朱丽文，张芬芬

(重庆牙科医院，重庆 400010)

新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)是一种新型急发性呼吸道病毒传染疾病，目前为国际性重要公共卫生事件。随着全球疫情持续出现，我国仍存在疫情反复的危险[1]。《新型冠状病毒流感肺炎治疗方法(试用第六版)》认为，在比较密闭的自然环境中长期裸露于高含量气溶胶状况下，具有呼吸道疾病交叉感染的可能性，属于在特殊条件下的机会性传染[2]。口腔诊疗的空间通常较为独立和密闭，患者取下口罩，与医生之间近距离交谈，随后牙科动力装置运作不断喷溅大量物质，尤其在使用超声洁牙设备时，会产生含有患者唾液、血液、鼻咽分泌物、牙菌斑、有害细菌的气溶胶。据口腔医疗行业数据统计，口腔诊疗需求持续增长，目前洁牙、牙齿矫正、口腔治疗等项目需求占比稳居前三，分别为44%、13%、12%[3]。目前，已研究证实的新冠肺炎传播途径包含飞沫、直接接触、密切接触和粪口途径，诊室操作也可以引起传染[4]。若在不知情下，携带新型冠状病毒的患者就诊时，会对口腔医务人员及其他患者构成潜在威胁。因此，医疗机构有必要通过控制超声洁牙时气溶胶污染，科学有序地防止病毒经诊室传播扩散，在新冠肺炎疫情防控期安全开展口腔日常保健工作。

1 超声洁牙中气溶胶的形成和传播风险

超声洁牙的基本操作是利用频率为20 kHz以上的超声波振动效能，配合水雾冲洗来清除依附在牙面、牙周袋内的牙石及牙菌斑和色渍，其基本原理在于振动。牙结石是致病菌附着的场所，一旦使用高频牙科设备，含有大量微生物的唾液在共振作用下被雾化，将导致细菌和病毒以气溶胶的形式迅速播散在诊室空气中。研究表明，在口腔诊疗操作中，超声波振动产生的气溶胶污染量最大[5]。

气溶胶的传播风险与其微粒的大小有关。口腔喷溅物中粒度超过50 μm的粒子为飞沫，而粒度不足50 μm的为气溶胶颗粒，能在空气中飘浮较长时间，成为空气传染的主要介质。研究证实，粒度为10～30 μm的细菌气溶胶颗粒，能侵入鼻腔和上气道内；6～10 μm的颗粒能沉着于小支气管内；1～5 μm的微粒则能侵入人体肺深部，此微粒具有强大的渗透力，很容易寄生在肺内细小分支上，被认为是最易吸入人体肺内传染病菌的微粒。超声洁牙操作中产生的气溶胶粒径大多小于0.5 μm，进入人体肺部的风险很高[6]。目前，新型冠状病毒在气溶胶中是否存在及传播扩散的报道较少见。但由于在比较密闭的环境下，高频震荡会产生大量气溶胶，且常规防护装备在阻挡新型冠状病毒时效率较低[5]。因此，口腔医疗机构在超声洁牙时采取相应的防控措施至关重要。

2 超声洁牙中气溶胶污染的防控措施

2.1预检分诊和筛查 严格控制传染源，在诊疗前对洁牙患者进行筛选和危险性评价，以确定其在疫情防控期是否能实施口腔洁牙操作。此外，为最大限度避免新型冠状病毒经诊室传播，医疗机构应严格规范预检制度，对洁牙患者和陪同人员进行必要的分诊、筛查和记录。

首先，对所有来院患者及陪同人员在医院入口处执行预检分诊，对洁牙保健科接诊患者仍须执行科室内二次预检。预检分诊人员须用红外线体温计测量其体温，并严格询问流行病学史及排查有无感染新冠肺炎的临床表现，如发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退等，查看健康码、行程码，要求非治疗过程全程佩戴口罩。此外，对所有来自或途经国内疫情中高风险地区等人员，需携带48 h内核酸检测阴性报告。对于就诊时无体温异常等相关症状和体征患者，健康码和行程码为“绿码”方可就诊。对可疑患者应及时做好分流和向上级报告，并将患者及时送往定点机构发热门诊治疗，确保将风险患者排除在诊疗范围之外。

2.2减少口腔内致病微生物的数量 口腔环境中含有大量细菌，龈上、龈下牙结石是牙菌斑附着的场所。最早定植于牙菌斑中的先锋菌有血链球菌、缓征链球菌、唾液链球菌等，牙周病患者在超声洁牙时可向室内空气中散布大量牙菌斑中致病微生物。研究显示，口腔诊室空气中血链球菌的构成比例最大，其次是缓症链球菌[7]。因此，如何降低口内致病菌载量，是减少“祸从口出”的关键。

在实施操作前后，对患者应用葡萄糖酸溴己定或聚乙烯毗咯烷酮碘等广谱抗菌性漱口水漱口3 min，这样能够快速降低患者唾液中的病原微生物数量，进而减少气溶胶感染的危险。因此，在进行超声洁牙前，口腔医护人员应指导患者采用正确的方法使用抗菌漱口液漱口。聚维酮碘稀释液被证实可抑制严重急性呼吸综合征病毒和中东呼吸综合征病毒的活性[8]，其对新型冠状病毒的效应目前尚不清楚，而临床常用的氯己定对新型冠状病毒无效。若能研制出有效减少口内新型冠状病毒载量的漱口液，则可大幅提高防控期超声洁牙的安全性。

针对中重度牙结石、牙龈红肿易出血、牙周组织脓肿等患者，其口内细菌含量较高，洁牙时尽可能在低功率下进行或使用传统手工洁刮治器械，操作动作应轻柔，在口内冲洗时应限制液体流量，以降低患者唾液、血液喷溅，减少致病微生物被带出进而污染环境的风险[9]。

2.3降低口周气溶胶微生物浓度 研究表明，经超声洁牙患者和医护工作者身体表面的细菌污染是术前的30余倍[10]。洁牙中所用的三用枪头、抛光橡皮轮、喷砂工具等，会在患者口周产生大量喷溅物造成气溶胶污染。操作时，离患者头部和洁牙工作尖端越近，被喷溅物污染的程度就越重，患者脸部、医护人员脸部、牙椅灯和痰盂均为重灾区。因此，降低患者口周气溶胶微生物浓度，可有效控制污染向四周扩散。

对诊室内气溶胶污染空间分布的调查表明，口腔周围约150 cm半径范围内均会受到气溶胶污染，而在口腔附近约50 cm半径范围内的空气污染尤为严重，随着工作距离的增大，污染程度逐步降低[11]。重点降低口周50 cm范围气溶胶微生物浓度是关键。因此，应强化诊室内“四手操作”，助手在椅旁用吸引器及时吸走患者口腔周围的喷溅物，可清除口周93%～96%的气溶胶，有效减少室内空气中致病微生物含量[12]。强力吸引装置的平均功率范围为0.038～0.045 MPa。开启洁牙机头前，护士椅旁手持强力吸引器，在离洁牙机头工作尖端约5 mm处随其使用范围的变化而移动。有了强吸辅助，口内细菌于尚未播散时被滤除，即可降低治疗区的需氧菌、厌氧菌数量，还能降低振动时产生的血液和牙结石碎屑对医护人员的潜在风险。因此，日常口腔诊疗中应强化“四手操作”和强吸辅助。

2.4加强空气循环，改善诊室内空气质量 洁牙开始后30～60 min内，室内气溶胶污染较严重，一直维持到到洁牙结束后10 min，空气中细菌数量才开始减少，这与气溶胶和飞沫都可长期弥散于空气中有关。相对密闭的诊室环境也是气溶胶污染的主要因素。洁牙结束后，气溶胶弥散在通气条件较差的诊室里，悬浮时间长达2 h[13]，因此提高室内通气量十分必要。口腔诊室应贯彻“一患一室”原则，采取开窗通气、添加通风设备、过滤循环室内空气等方法将其稀释到较低浓度。若空调通风系统为全空气系统时，应关闭回风阀，采用全新风方式运行；若空调通风系统为无新风的风机盘管系统(类似家庭分体式空调)时，应开门或开窗，加强空气流通。诊室中开窗通风要求为每天2～3次，每天最少30 min。

2.5加强医护人员个人防护 口腔医护人员须近距离接触患者，其易受到患者唾液、血液喷溅，感染风险较大。口腔医生的面部通常是气溶胶污染的中心部位，而眼部与鼻部均为最易被感染部位，致病微生物可通过眼结膜、鼻黏膜等部位入侵人体[14]。因此，口腔科医务人员更应采取标准防护措施。除了使用面屏和护目镜能有效阻挡喷溅物，正确佩戴N95口罩，能滤除直径0.1 μm以上的95%气溶胶颗粒。

另一方面，院内须加强开展全员培训和考核，熟悉相关政策要求和新型冠状病毒感染防控等知识。此外，医护人员应遵循手卫生原则，在接触患者前、清洁或无菌操作前、暴露患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后5个时间点采取手卫生措施。手卫生措施包括流动水洗手和手消毒等，如有可见污物，应使用流动水和洗手液清洗双手；如无可见污物，宜使用对新型冠状病毒有效的含乙醇等成分的手消毒剂进行消毒。脱下防护用品及工作服后一定进行手消毒，戴手套不能代替洗手，非清洁的手不要接触口、鼻、眼等。

洁牙操作结束后10 min，空气中的菌落总数仍超过国家规定标准。术后医生一般会与患者沟通，嘱咐洁牙后注意事项或预约复诊等，此时医护人员最易掉以轻心，疏忽治疗完毕后的自我保护，过早去除保护用具。因此，个人防护措施应持续到离开诊室后，确保在摘下面屏口罩时不被室内气溶胶污染。

2.6加强室内物体表面及空气消毒 接触污染物品也可造成感染。气溶胶在空气中悬浮一段时间后会有小部分下沉，含新型冠状病毒的气溶胶可下沉到诊室内物品表层，比如牙椅表面、电脑、鼠标、桌面等，易造成接触传播。研究表明，不同种类的冠状病毒都能在金属表面、玻璃或塑胶等无生命物体表面持续9 d以上[15]。已被确认可有效灭活新型冠状病毒的试剂有乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂，表面消毒可在1 min内将其有效灭活。因此，需对牙椅、综合治疗台和周围物品实施严格的表面清洗消毒，同时加强诊间消毒。洁牙结束后立即使用500 mg/L含氯制剂擦拭诊室物体表面。接诊下一位患者之前，在可能污染的物品表面更换一次性避污膜，粘贴部位包括牙椅灯把手、综合治疗台把手、功能按键、高速手机及超声洁牙仪接口等。

对诊室空气进行消毒，也能有效减少室内气溶胶中的病原细菌。目前，室内空气杀菌方式有臭氧、紫外线和化学杀菌法等，其具有产生时间快、有效浓度低的优势[16]。由于臭氧和化学喷雾对呼吸道刺激性较大，建议每天洁牙诊疗完毕后，对室内进行紫外线杀菌。紫外线灯光照时间为1 h，为避免皮肤和眼睛受损，应在室内无人的状态下进行，再开窗通风30 min，从而降低感染风险。

3 小 结

随着国内口腔医学事业的飞速发展和民众生活水平的日益提高，人们对口腔保健的意识不断增强，在口腔医疗机构就诊洁牙的人数逐年增加。因口腔诊疗的特殊性，超声洁牙设备在高频振动下产生大量飞沫和气溶胶，其致病微生物经由呼吸道传染，对口腔医护人员及患者构成潜在威胁。目前，新冠肺炎疫情在国内得到了有效控制，但该病毒潜伏期长，因此在疫情防控期降低气溶胶传播风险受到口腔医疗行业的高度重视。口腔医疗机构等相关部门应通过制定合理的安全措施严控传染源，降低致病性气溶胶在诊室内的传播风险，保障广大患者和医务人员的就诊安全，以便更好地开展口腔洁牙保健工作。