姜诗瑶 综述，张海峰 审校

(1.南通大学附属医院感染科，江苏 南通 226001；2.南通大学医学院，江苏 南通 226001；3.克孜勒苏柯尔克孜自治州人民医院，新疆 阿图什 845350)

尽管疫苗和药物在临床上已被应用，但慢性乙型病毒性肝炎(CHB)仍然是肝纤维化、肝硬化及肝细胞癌等肝脏疾病发生和发展的主要原因，每年可导致820 000人死亡[1]。乙型肝炎病毒(HBV)共价闭合环状DNA(cccDNA)的存在是HBV持续感染与复制的最直接生物学标志物[2-3]。由于HBV cccDNA存在于肝细胞内，直接测定需行肝组织穿刺活检，但临床上常因肝脏取材、检测技术及患者意愿难以实施，因此寻找一种创伤性低、准确性高、可重复性高的指标来反映HBV cccDNA转录活性是非常有必要的。血清HBV核心相关抗原(HBcrAg)水平与肝内cccDNA水平及血清HBV DNA水平密切相关，因此HBcrAg可作为肝内cccDNA可行的替代标志物。本文综述了HBcrAg检测在CHB患者中的应用情况。

1 血清HBcrAg的构成和检测方法

HBcrAg由前C/C区基因编码的3个产物，即HBV核心抗原(HBcAg)、HBV e抗原(HBeAg)和p22Cr(22 kDa precure protein)组成[4-5]。HBcAg是病毒体的成分，并形成围绕病毒DNA的核衣壳。p22cr是存在于HBV DNA阴性的空Dane样颗粒中的22 kDa前核心蛋白。HBeAg是一种循环肽，通过蛋白水解作用从前核心蛋白衍生而来，并从肝细胞分泌。这三种蛋白质均具有相同的149个氨基酸序列，通过血清学检测，HBcAg，p22cr和HBeAg都可以测量为HBcrAg。目前，HBcrAg的检测方法主要是双抗夹心酶联免疫吸附法。INOUE等[6]研究显示，日本研究人员已经开发完成一种全自动、新型、高敏感性HBV核心相关抗原检测技术，并将其命名为iTACT-HBcrAg，同时证明了iTACT-HBcrAg在监测CHB患者和发现HBV早期再活化方面的临床应用前景。

2 HBcrAg与HBV DNA、cccDNA之间的相关性

有研究发现，血清HBcrAg水平可反映血清HBV DNA水平，无论HBeAg是否阴性状态[7-8]。同时，肝内总HBV DNA也可反映患者血清HBcrAg水平，无论患者是否接受核苷(酸)类似物(NA)治疗[7-8]。除血清HBV DNA外，血清HBcrAg水平与肝内cccDNA水平具有良好的相关性[8-10]，且优于与HBV DNA、前基因组RNA和HBV表面抗原(HBsAg)定量等的相关性[11]。因此，血清HBcrAg水平可作为HBV病毒学标志物。相比于血清HBV DNA(与cccDNA相关系数为0.7，P<0.001)，血清HBcrAg检测在接受抗病毒治疗患者中具有优势，这类患者通常无法检测到血清HBV DNA，但其中78%的患者可检测到血清HBcrAg水平[7]。因此，在无法检测到血清HBV DNA的情况下，HBcrAg将是首选的cccDNA替代标志物。

3 HBcrAg在CHB感染不同阶段的表达情况

不同阶段CHB患者HBcrAg水平不同。MISAWA等[12]描述了HBcrAg检测在血清转化前后监测CHB患者的有效性：在血清转化前，活性复制组与非活性复制组HBV DNA水平无显著差异，但后者HBcrAg水平较高；在血清转换时，活性复制组HBV DNA和HBcrAg水平不变或略有下降，而非活性复制组则显著下降；在血清转化后，活性复制组HBV DNA水平显著高于非活性复制组，而2组HBcrAg水平均较低。血清HBcrAg水平主要反映血清HBeAg水平，因此血清转换后低水平HBcrAg有助于血清转化，提示血清HBcrAg可作为标志物，用于CHB患者临床监测与进展预测。

4 HBcrAg的临床应用

4.1CHB诊断中的应用 与CHB患者不同，HBeAg阴性感染患者，以往被称为非活动性携带者，具有良好的长期预后，发生肝硬化或肝细胞癌的风险低，不需要抗病毒治疗[13-14]。因此，正确和及时地诊断HBeAg阴性携带者是很重要的。血清HBsAg水平的定量有助于区分HBeAg阴性感染和肝炎，但血清HBsAg水平受HBV基因型的影响，在HBV基因型异质性高的人群中使用起来很麻烦[13,15]。BRUNETTO等[16]研究发现，在一个由特征明确的HBsAg阳性、HBeAg阴性个体组成的大型多中心队列中，血清HBcrAg检测可高度准确识别HBeAg阴性CHB患者，且与单独使用HBcrAg相比，将HBV基因型添加到HBcrAg检测中并不能提高诊断准确性。该研究中，CHB患者血清HBcrAg水平中位数显著高于HBeAg阴性感染携带者，90.7%的HBeAg阴性感染患者血清HBcrAg水平低于3 log10 U/mL(目前建议的检测诊断阈值)，但在CHB患者中仅为4.7%[16]。因此，血清HBcrAg似乎是一种强大的新病毒标志物，可用于改善未经治疗的HBeAg阴性携带者的管理，从而能够准确、快速地识别需要进一步评估和可能需要进行抗病毒治疗的患者。HBcrAg有潜力作为关键标志物，并与HBsAg、HBeAg结合，提供一种有效的三抗原定性检测，用于筛查高流行地区的普通人群，以及无症状CHB患者的单时间点诊断。

4.2CHB治疗中的应用 核苷(酸)类似物(NAs)是病毒复制的有效抑制剂，具有明显的HBV DNA抑制作用。相关病毒标记物如血清HBsAg水平的逐渐下降可以反映NAs对肝内病毒库的持续抑制作用，但下降速度比较缓慢。在一项对222例使用恩替卡韦(ETV)治疗7年的患者的研究中，血清HBcrAg每年以0.244 log kU/mL的速度下降，比血清HBsAg每年0.107 log IU/mL的下降速度更显著[17]。有研究显示，32%的患者甚至在第7年无法检测到血清HBcrAg水平[17]。有研究显示，在完成48周的聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)疗程后的24周内，血清HBcrAg水平从基线时的8.042 log U/mL显著下降到5.301 log U/mL[18]。由于患者数量少、随访时间短，有限持续时间的PEG-IFN对血清HBcrAg谱的长期影响尚不明确。

尽管大多数接受NAs治疗的患者将持续治疗，但有些患者可停药。停用抗HBV治疗的时机目前主要是基于血清HBsAg水平，HBsAg阴性患者治疗结束后复发率较低。然而，在部分血清HBsAg阴性的CHB患者肝组织中仍有HBV cccDNA表达[19]，可见，单独以HBsAg水平或血清学转化来判断CHB患者治疗停药时机存在局限。HSU等[20]研究发现，在135例达到病毒缓解(定义为血清中无法检测到病毒DNA)后停用恩替卡韦或替诺福韦治疗的CHB患者中，NAs治疗结束时的血清HBsAg、HBcrAg水平与临床复发率独立相关。有研究纳入127例HBeAg阳性的CHB患者，在HBeAg血清学转换和HBV DNA<50 IU/mL超过48周后停止以替比夫定为基础的治疗，同时对59例在停药前接受恩替卡韦或替诺福韦治疗的患者进行分析。结果显示，在治疗结束时，HBV DNA和HBcrAg是临床复发风险的显著独立预测因子。在评估队列中，治疗结束时HBV DNA阴性且HBcrAg<4 log10 U/mL的患者(低风险组)未出现临床复发，而HBV DNA阳性且HBcrAg≥4 log10 U/mL的患者(高风险组)在治疗后4年的随访中出现临床复发(P<0.001)[21]。可见，血清HBcrAg有潜力成为选择抗HBV治疗停药时机及预测停药后是否复发的有效评估指标之一。

4.3HBV相关性肝细胞肝癌(HCC)中的应用 目前，即使在采用NAs治疗后，许多患者仍可能发生HCC，并且很难预测在采用NAs治疗后是否会发生肝病。最近的研究表明，血清HBcrAg水平与患者肝癌的发生有关。研究发现，在未经NAs治疗的CHB患者中，血清HBcrAg水平持续大于2.9 log U/mL是HCC发生的独立预测因子，HBcrAg水平是CHB中病毒载量(2 000～19 999 IU/mL的HBV DNA)患者的发生HCC的独立危险因素，HBcrAg>4.0 log U/mL时可确定中等病毒载量的肝癌高危患者[22]。有研究发现，NAs能降低但无法根除发生HCC的风险，治疗前HBcrAg>4.67 log U/mL和治疗后HBcrAg>3.89 log U/mL均可独立预测HCC的发生[23]。将接受NAs治疗的CHB患者与未接受NAs治疗的CHB患者进行比较，长时间的随访发现，较高的HBcrAg水平和基本核心启动子突变与HCC的发生有关，而与NAs治疗无关。有研究发现，血清HBcrAg>4.8 log U/mL时，2年内再次发生HCC复发的概率增加[24]。相反，肝移植后HBcrAg阳性与HCC复发无关[25]。根治性手术前，血清HBcrAg水平可能是对术后观察策略进行分层并发现具有高HCC复发风险CHB患者的可能指标。

5 小 结

在所有CHB临床阶段，血清HBcrAg水平与血清HBV DNA水平及肝内cccDNA水平密切相关，在一定程度上可监测CHB患者的临床进展，并可用于评估疗效、选择停药时机及预测停药后复发风险、预测HCC的发生与复发等方面。为了确认CHB的功能性治愈，需要对HBcrAg进行更高灵敏度的检测，但目前血清HBcrAg检测技术尚未成熟，仍处于探索阶段，需要更多的临床实践来验证。