朱丽华 综述,童 娟 审校

(1.皖南医学院，安徽 芜湖 241000;2.中国科学技术大学附属第一医院血液内科，安徽 合肥 230001)

恶性淋巴瘤根据病理可分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)，其中B细胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)是NHL的主要组成部分。B-NHL的异质性非常强，有的呈惰性，可观察等待数十年；有的侵袭性非常强，在数月内死亡。近年来，关于B-NHL的研究进展非常快，其主要治疗方案包括联合化疗、靶向治疗、免疫治疗及造血干细胞移植等。虽然这些方案可使部分患者获得临床疗效，但仍有部分难治性HL和NHL患者经多种方案治疗后复发，无法得到长期缓解。这些患者状态较差，无法耐受强烈的化疗和化疗后严重的骨髓抑制，因此需要一种侧重免疫作用而轻细胞毒性、具有良好的耐受性的治疗方法。程序性死亡受体-1(PD-1)及其配体1(PD-L1)抑制剂正是因为符合这些要求而广泛应用于血液系统恶性肿瘤中，成为治疗恶性淋巴瘤的新型手段。目前的研究认为，PD-1/PD-L1抑制剂并不是对所有的B-NHL有效，但对特定类型的B-NHL可起到良好的疗效。本文主要就PD-1抑制剂在B-NHL中的应用情况进行了综述。

1 PD-1的生物学活性及其配体

PD-1(也称作CD279)是由染色体2q37.3上的PDCD1基因编码的蛋白质,是一种由免疫受体酪氨酸抑制基序、免疫受体酪氨酸转换基序和V样结构域组成的Ⅰ型跨膜蛋白，其表达于免疫细胞并且可起到抑制免疫反应作用[1]。PD-1有2种配体，分别是PD-L1和PD-L2，其中PD-L1主要表达于T细胞、B细胞、树突状细胞(DCs)、巨噬细胞(Mφ)等；PD-L2主要表达于Mφ、DCs、肥大细胞等[2]。PD-L1在正常组织中的表达水平不高，临床上主要研究的是PD-1/PD-L1通路。

PD-L1蛋白由染色体9p24.1上的CD274基因编码,含有2个胞外结构域，一个跨膜结构域和一个缺少信号基序的短胞质尾。PD-L1的表达受染色体9p24.1的扩增、增益和易位等结构改变的强烈影响。在染色体9p24.1上，PD-L1和PD-L2拷贝数普遍增加，PD-L1与PD-1阳性的T细胞结合可诱导T细胞衰竭，但可通过PD-1的阻断消除[3]。值得注意的是，9p24.1的扩增还诱导Janus激酶2(JAK2)表达，导致JAK/信号转导子和转录激活子(STAT)信号的激活，进而上调PD-L1。随着PD-1/PD-L1通路在血液恶性肿瘤中作用机制的深入研究，学者发现淋巴瘤中同样存在PD-1/PD-L1通路异常情况，由于PD-1/PD-L1通路被刺激而持续激活，导致PD-1/PD-L1异常表达，从而影响着肿瘤的恶性程度及预后。通过阻断其信号通路过度激活，使T淋巴细胞在肿瘤细胞中处于免疫活化状态，可起到杀伤肿瘤细胞的作用。PD-1抑制剂在血液系统恶性肿瘤尤其是淋巴瘤方面的具有较好疗效，其不仅减轻了淋巴瘤患者因强烈化疗带来的痛苦，也让患者获得了持久缓解。

2 PD-1抑制剂在B-NHL中的表达及应用

随着科学研究的不断进展，越来越多淋巴瘤亚型被发现存在PD-L1异常表达。尽管PD-1/PD-L1免疫治疗具有明显的临床效益，但仍有一部分患者没有获得显著的临床效益，其原因可能是可变的PD-1/PD-L1表达和PD-1/PD-L1信号通路的复杂性[4-5]。PD-1/PD-L1在免疫反应中起负向调控作用，PD-L1过表达可导致肿瘤组织逃避机体的免疫反应从而进展。

2.1弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL) DLBCL是B细胞淋巴瘤中最常见的类型，是一种侵袭性淋巴瘤，其临床病理和分子遗传特征具有显著异质性[6]。许多发生在DLBCL中的基因突变影响到染色质重塑的相关基因及其他表观遗传功能[7]。虽然CD20单克隆抗体靶向治疗的引入使得部分DLBCL患者得到了不错的预后，而一些复发/难治性DLBCL患者则需要新的治疗手段。PD-L1在10%～14%非特指型DLBCL中异常表达，预后较差，其很可能属于活化B细胞样亚型(ABC样亚型)中的富集组织细胞的大B细胞淋巴瘤(HR亚型)[8]。大多数DLBCL患者不适合采用PD-1阻断治疗，其在复发/难治性DLBCL和滤泡性淋巴瘤(FL)中的疗效令人失望。在DLBCL中，PD-L1仅在26%～75%的患者中表达。有研究显示，27%的DLBCL患者(尤其是来自非生发中心亚组)在一线化学免疫治疗后PD-L1表达增加，其与无进展生存率(PFS)下降有相关性[8]。与经典型霍奇金淋巴瘤(CHL)相似，EB病毒感染与肿瘤中更高的PD-L1表达相关[9]。此外，PD-L1过表达与涉及布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)和JAK/STAT信号的免疫逃逸基因特征有关[10]。

PD-1抑制剂对于自体造血干细胞移植(ASCT)后复发/难治性DLBCL患者仍具有比较重要的治疗意义。一项关于匹迪利珠单抗(Pidilizumab)的国际Ⅱ期研究认为，ASCT后免疫重建适合使用免疫检查点抑制剂，通过打破免疫抑制信号来提高疗效[11]。该研究纳入66例复发/难治性DLBCL、原发性纵隔大B细胞淋巴瘤(PMBCL)或转化性惰性淋巴瘤患者，在ASCT后30～90 d，开始接受3个周期的Pidilizumab治疗，结果显示，患者PFS为72%，客观缓解率(ORR)为51%，其中34%的ASCT后有残余疾病患者达到了完全缓解[11]，且16个月PFS为72%，证明了PD-1抑制剂在ASCT后复发/难治性DLBCL患者中的临床价值。然而在一项Ⅱ期开放标签研究中，非移植后的复发/难治性DLBCL患者疗效却与上述研究相差甚远。该研究纳入87例ASCT失败患者和34例无资格行ASCT的复发/难治性DLBCL患者，每2周接受1次纳武利尤单抗(Nivolumab，3 mg/kg)治疗。结果显示，ASCT失败组和无资格组患者中位随访9、6个月时，ORR分别为10%、3%，无病生存率分别为1.9、1.4个月，总生存率分别为12.2、5.8个月[12]，2组DLBCL患者Nivolumab单药治疗的总有效率较低。PD-L1在DLBCL患者中的低表达率可能是由于其9p24.1染色体的罕见改变，9p24.1的基因突变在DLBCL中并不常见[12]。

PMBCL是DLBCL的一种特殊类型，与DLBCL既有相似之处，又有一定的差异性。在一线治疗策略下，PMBCL通常具有良好的疗效，治愈率为85%～90%[13]。在PMBCL中不仅有PD-L1的高表达，还有主要组织相容性复合体-Ⅱ表达的下调。与DLBCL不同，大多数PMBCL患者PD-L1、PD-L2过表达，约50%的原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)和原发性睾丸淋巴瘤(PTL)患者存在PD-L1过表达[14]。在一项采用Nivolumab治疗各种复发和(或)难治性淋巴恶性肿瘤患者的Ⅰ期试验中，2例PMBCL患者在24周内维持疾病稳定，11例DLBCL患者ORR为36%(4/11)，完全缓解率(CR)为9%(1/11)，部分缓解率为27%(3/11)[15]。同样，采用帕博利珠单抗(Pembrolizumab)治疗PMBL患者也取得了良好的效果。一项Ⅰb期多中心KEYNOTE-013研究共纳入18例复发/难治性PMBCL患者，其中17例中位随访时间为11.3个月，6例患者病情稳定，2例患者治疗持续时间达到2年，并保持缓解，接受治疗的所有患者未达到总生存中位数[16]。随后的国际Ⅱ期KEYNOTE-170研究(NCT02576990)纳入了53例复发/难治性PBML患者，结果显示，ORR为45%，13%的患者达到完全缓解[15]。重要的是，在上述2项重点研究中，获得完全缓解的患者在随访期间均未复发。2018年，美国食品药品监督管理局加速批准Pembrolizumab治疗复发/难治性PMBL[17]。一项Ⅱ期临床试验(CheckMate 436)进一步证明，Nivolumab联合brentuximab-vedotin(CD30单抗)对既往接受过2种治疗以上PMBCL的患者而言是一种有希望的治疗方法。该研究共纳入30例ASCT后复发或治疗后复发的PBML患者，结果显示，患者中位随访时间为11.1个月，ORR高达73%，CR为37%，无治疗相关死亡情况[18]。相较于大剂量化疗，免疫疗法的作用持续时间更长，尤其针对缺乏有效治疗的复发/难治PMBCL而言，PD-1抑制剂可使更多患者受益。

2.2复发/难治性PCNSL和PTL PCNSL和PTL绝大部分属于结外DLBCL，二者在遗传上有着相似的特征，还有共同的分子特征和预后不良等特点，1/3的PCNSL患者对初始治疗不敏感[14]。PTL通常发生于老年男性，经常出现结外部位复发，包括初级中枢神经系统[14]。对于复发和难治性PCNSL和PTL患者，目前为止临床上没有标准的治疗方案，比较常用的包括全脑放疗(WBRT)、高剂量化疗和ASCT。但是，WBRT、大剂量化疗和ASCT可导致相当大的治疗相关的神经毒性，却很少带来持续缓解[19]。最近的遗传学评估发现，PCNSL和PLT中与9p24.1基因相关的PD-L1和PD-L2表达增加，约50%的PCNSL和PTL患者存在PD-L1过表达[20]。肿瘤细胞除了表达PD-L1外，肿瘤突变负荷(TMB)被认为是PD-1阻断反应的潜在预测标记，可以将TMB作为免疫治疗的标志物之一。一般来说，肿瘤组织中的突变负荷与免疫检查点抑制的反应之间存在相关性[21]，在PD-1阻断后，TMB被激活。提示PD-1抑制剂可用于PCNSL和PLT的治疗。一项研究共纳入4例PCNSL患者和1例PTL患者，其中PCNSL患者既往多次复发，PTL患者有原发性难治性疾病伴中枢神经系统复发。该研究结果显示，5例患者对Nivolumab均有临床和影像学反应，3例患者在13～17个月期间保持疾病无进展[22]。在TERZIEV等[23]研究中，1例二次复发PCNSL患者使用Nivolumab治疗后再次完全缓解，且病情缓解时间超过2年，临床状态良好。PD-1抑制剂和利妥昔单抗联合免疫治疗可激活免疫系统，提高临床疗效。AMBADY等[24]对3例进行性PCNSL患者给予Pembrolizumab/Nivolumab+利妥昔单抗治疗，2例患者完全缓解和1例患者进展，至随访结束时，作用持续时间为6～7个月。虽然PD-1抑制剂在PCNSL和PTL中暂时没有取得突破性进展，但PD-1抑制剂的使用可能代表了一种新的治疗策略。此外，利妥昔单抗联合PD-1抑制剂也是一种不错的选择。

2.3FL FL是比较常见的惰性NHL，其复发和进展可能影响患者的生存质量。对于肿瘤负荷高的患者，临床上常用的一线方案包括联合化疗和利妥昔单抗维持治疗[25]，然而复发通常是不可避免的，并且每次复发后，FL经常会发生进展和转化，治疗起来更加困难，且缓解期也越来越短。目前多数研究认为，PD-1阻断治疗在复发/难治性FL中的疗效令人失望。一项Ⅰ期研究共纳入10例使用Nivolumab治疗复发或难治性FL患者，结果显示，患者ORR为40%，24周PFS为68%，其中1例完全缓解，3例部分缓解，6例病情保持稳定，不良事件在可控范围内[26]。虽然PD-1抑制剂单药疗效不是特别令人满意，但联合治疗给复发/难治性FL来了新的希望。一项Ⅱ期临床试验共纳入32例对利妥昔单抗敏感的FL患者，接受利妥昔单抗与匹地利珠单抗(Pidilizumab)的联合治疗后ORR为66%，CR为52%，提示了分子靶向药物联合PD-1单抗治疗的有效性[27]。在治疗复发/难治性FL中，PD-1单抗和利妥昔单抗分别起到激活T细胞来提高机体免疫功能和杀伤B细胞肿瘤活性作用，二者作用方式不同，但联合使用具有协同作用，能够提高治疗有效率及再缓解率。

2.4慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小B细胞淋巴瘤(SLL) CLL/SLL细胞的免疫蛋白重链可变区基因组与健康成年人的B细胞有所不同，B细胞受体介导的刺激起很大的作用。另外，CLL/SLL患者骨髓及外周血血细胞表面PD-L1表达会增加[20]。WIERZ等[28]在Eμ-TCL1小鼠模型(一种CLL小鼠模型)中发现，基于PD-1和淋巴细胞活化基因3双靶向抗体有效地限制了肿瘤的发展，并恢复了不同的免疫细胞群。这些数据支持了同时抑制不同免疫检查点分子可能是一种有趣的治疗方法，值得探索。PD-1抑制剂对发生Richter转化(RT)的CLL显示出良好的疗效。一项Ⅱ期临床研究纳入16例复发CLL患者和9例发生RT转化CLL患者(均转化为DLBCL)，评估了Pembrolizumab的治疗效果及相对安全性，结果显示，Pembrolizumab在RT患者中有效率高达66%[29]。另外，联合治疗也获得了不错的疗效。一项临床Ⅱ期研究针对复发/难治性CLL，评估了Nivolumab联合伊布替尼治疗的疗效，结果显示完全缓解率为43%[30]。目前的研究建议，对于复发/难治性CLL或发生RT的CLL患者，PD-1抑制剂与靶向药物的联合治疗可使患者受益；但是对于初治的CLL患者，暂不推荐使用。

2.5边缘区淋巴瘤(MZL)和套细胞淋巴瘤(MCL) 除了上述淋巴瘤，还有很多淋巴瘤亚型，其中包括MZL、MCL等。目前对于复发/难治性淋巴瘤及特殊类型淋巴瘤的治疗仍面临着挑战。MZL是很罕见的，虽然MZL无侵袭性，但在极少数(3%～5%)患者中会转化为弥漫大B细胞淋巴瘤，相关遗传和分子学研究较少见[31]。目前多采用BTK抑制剂及免疫调节剂(如来那度胺等)治疗MZL，关于PD-1抑制剂治疗MZL的数据较少。

MCL是一种侵袭较强的NHL，一般临床分期较晚，发现时已伴有广泛的结外浸润。MCL在治疗上也比较困难，尽管有包括干细胞移植在内的多种治疗方案，但复发和难治性MCL仍被认为是无法治愈的[32]。目前用于临床的挽救性药物包括硼替佐米、来那度胺、伊鲁替尼和磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂，大多用于复发/难治性MCL。在MCL中，关于PD-L1表达的数据存在争议。有研究表明，PD-L1在MCL中的表达较低或不表达[33]。也有研究表明，不管在MCL细胞系还是在MCL患者的肿瘤细胞上，PD-L1的表达均是固有存在的[34]。该研究发现部分MCL表面的PD-L1表达可以受外界条件的影响，如CD40、CD40L介导的物理相互作用等可以引起MCL肿瘤细胞表面PD-L1表达上调，而BTK抑制剂、PI3K抑制剂等可以降低PD-L1的表达。通过采取合理并且适当的联合治疗来增强免疫介导的抗肿瘤反应可能是有希望的[35]。目前，PD-1抑制剂的相关应用还在继续研究中，相信很快会有更新的数据来优化MCL患者的治疗。

3 小 结

从实体瘤到血液系统肿瘤，PD-1抑制剂的使用范围越来越广。虽然PD-1抑制剂最初广泛应用于CHL，但由于PD-1抑制剂良好的耐受性和不错的有效率，其无论是单一使用还是联合使用，在B-NHL治疗中都显示出优势。PD-1抑制剂能够有效恢复机体的免疫系统，激活T细胞的免疫功能，使得人体免疫系统有效识别肿瘤细胞，发挥其抗肿瘤的活性。联合用药能使传统一线化疗无法缓解的患者获益，通过合理应用免疫疗法可以使这些恶性肿瘤患者得到持久缓解。虽然PD-1抑制剂有其局限性，但不良反应轻微，大多数不能耐受强烈化疗的患者均可耐受。当然，在使用免疫抑制剂的患者中也会产生耐药的问题，其相关机制和解决办法还有待研究。