陈永军 赵 波 陈文瑾 蔡小勇

(广西医科大学第二附属医院普通外科，广西南宁市 530007)

腹腔镜技术是普通外科医师需要掌握的重要技能之一[1]，该技术广泛运用于普通外科、胸心外科及妇科领域。传统的普通外科临床培训模式已不能满足实习生的需求，且由于目前国内院校缺乏系统规范的腹腔镜培训体系,在实际手术中实习生进行腹腔镜操作的机会也很少，导致新入职的外科医生对该技术的认识不足、技能欠缺，出现临床工作与教学脱节的现象[2]。对初学者而言，开展腹腔镜操作技能模拟培训是非常必要的。有研究显示，使用腹腔镜培训模拟器能有效缩短初学者的腹腔镜学习曲线[3]。我中心的腹腔镜手术比例超过80%，腹腔镜技术成熟，医院临床技能中心设有腔镜培训中心，为实习生提供了良好的培训条件。本研究探讨腹腔镜模拟训练在普通外科本科实习生临床教学中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2021年2～8月在我科轮转的58名本科实习生作为研究对象。其中男生38名、女生20名，年龄(22.5±2.1)岁。

1.2 培训方法 在临床实习培养要求的基础上进行腹腔镜模拟训练培训，包括理论学习及基本腹腔镜模拟操作两部分。

1.2.1 理论学习 通过PPT或视频方式讲解理论知识，共8学时。理论学习内容详见表1。

表1 腹腔镜模拟训练培训理论学习内容

1.2.2 基本腹腔镜模拟操作 基本腹腔镜模拟操作共16学时。训练操作间备有腹腔镜模拟训练设备及器械、腔镜模拟训练箱、仿真腹腔镜模拟器等设备供实习生训练。腹腔镜模拟操作训练项目详见表2。

表2 腹腔镜模拟操作训练项目

1.3 评价指标 (1)教学效果。培训前、培训结束后，对实习生进行腹腔镜模拟操作项目考核，包括手眼协调训练、传递训练、缝合训练以及剪切训练项目，请2名专家(副主任医师及以上职称医师，且具备本科生带教资格及腹腔镜培训资格的高年资医师)进行考核，根据规定时间内完成的考试项目及熟练程度进行评分，取2名专家评分的平均分作为该实习生成绩。考核采用100分制，根据考核成绩将结果分为3级：80分及以上为优秀(顺利完成4项考核内容，掌握操作技巧)；60～79分为合格(至少顺利完成3项考核内容)；0～59分为不合格(操作不熟练，考核不达标)。(2)实习生的主观感受。通过自制问卷调查实习生对腹腔镜操作的自我表现满意程度和熟练程度，每个部分设置10个问题，分值为0～10分，0分代表自我感觉很差，对自己的表现极不满意；10分为自我感觉表现优异。熟练程度评分越高提示实习生认为自己操作腹腔镜越熟练。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，培训前后比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，培训前后比较采用McNemar检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 教学效果 培训结束后，实习生的考核成绩、合格率及优秀率均高于培训前，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 教学效果评价 (n=58)

2.2 实习生主观感受 培训结束后，实习生对自己操作腹腔镜的熟练程度评分、自我表现满意度评分均高于培训前，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 培训前后实习生主观感受评分比较 (x±s，分；n=58)

3 讨 论

近年来，腹腔镜手术已广泛应用于临床，实习生毕业后进入临床能直接参与腔镜手术成为时代的需求。随着人们对模拟教学兴趣的增长，模拟教学已经成为现代大学生医学教育模式的补充或替代。腹腔镜模拟训练培训的目的是使学生熟悉器械设备并掌握安全进行腹腔镜操作所需的基本技能。目前对于普通外科本科实习生，腹腔镜技能实践教学尚未标准化、规范化、程序化、系统化，我们仍需要做出更大努力来丰富目前实习生培训的课程。另外，由于住院医师规范化培训(规培)政策的影响，目前大形势下临床教学工作中对规培学员的重视程度远远超过了本科实习生，临床医学专业实习生进入临床科室开展实习，其临床动手能力相对欠缺，这在外科实习生中尤为明显。临床工作中被委以重任的往往是规培学员而不是本科实习生，教学医院对本科实习生的管理松弛，要求不严，本科实习生面临毕业就业或者升学等压力，对临床实习，特别是对腹腔镜理论和技能的学习不够重视，导致本科实习生毕业后难以适应临床工作的要求。因此，本科实习生的腹腔镜技能培训是实践教学中亟待解决的重大问题。腹腔镜技术的学习曲线较长[3]，对于经验丰富的外科医生来说，传统腹腔镜技术的深度感知和空间定向仍然是一个挑战，术中往往需要通过寻找视觉参照物来辨识及增强立体层次感。国内很多学者对腹腔镜训练的教学模式进行了研究，腹腔镜操作训练系统也在不断发展，不同的训练系统及设备均具有其优缺点，均可缩短普通外科医师腹腔镜的学习曲线[4]。对腹腔镜系统了解不够，尤其是二维或三维模式下对解剖的了解不足，加上视觉距离感的判断不足、腹腔镜下缺少触觉的认知，导致初学者往往不能独立完成临床技能操作或者手术技能偏弱。腹腔镜技术是通过屏幕的二维图像完成手术，其基本技能操作训练包括手眼协调训练及传递、切开、缝合打结等基本外科技术训练，我们可以通过腹腔镜模拟系统进行早期培训、早期运用，提升学生的空间感和基本功。通过训练可以缩短手术时间、缩短学习曲线，提高初学者的自信心，激发其学习兴趣[5]。同时，在临床实践过程中，带教老师应换位思考，多肯定、常鼓励，耐心进行讲授和训练，尤其在进行模拟训练时，要鼓励学生多动手，多感受镜下三维空间感，学生在学习过程中遇到问题可积极反馈，寻求带教老师的指导。

国内外研究表明，操作者经过腹腔镜模拟系统训练后，能较快地进入模拟临床的手术环境中，较为顺利地完成腹腔镜操作。我中心是全国较早开展腹腔镜手术的中心之一，腹腔镜模拟培训设备较早应用于本科生、研究生的培养。在本科实习生入科教育后我们定期加强对其进行腹腔镜技能培训，包括腹腔镜模拟器下手眼协调、传递、剪切、缝合打结等项目训练。本研究对58名本科实习生进行腹腔镜模拟教学培训，发现其培训结束后的平均考核成绩高于培训前，且全部合格，其中优秀率为94.83%。培训后的合格率和优秀率均高于培训前的合格率(仅为31.03%)和优秀率(仅为12.07%)。培训后学生的镜下手眼协调、传递、剪切、缝合等基本操作技能熟练程度评分均高于培训前。由此可知，模拟训练可提高本科实习生的腹腔镜基本操作技能，使其手眼更加协调、操作更加精准。腹腔镜模拟训练培训能够有效地缩短初学者的腹腔镜学习曲线，并为临床开展腹腔镜技术奠定基础，在学生教学培养中发挥着重要作用[6-7]。我们通过对学生的主观感受进行问卷调查，结果显示，培训后本科实习生对自己操作腹腔镜的熟练程度评分及自我表现满意度评分均高于培训前(均P<0.05)，这提示，培训后本科实习生的主观感受更好、熟练程度提高，对腹腔镜操作更有自信、更满意。因此，外科临床实践教学中，要提高实习生的腹腔镜基本操作技能，应重视实习生的模拟训练与动手操作能力训练，严格的模拟实训有利于提高本科实习生的腹腔镜临床操作能力。有条件的中心还可为实习生提供动物和尸体的手术模拟训练、软件手术模拟训练等[8]。研究表明，进入临床真实的手术环境中，腹腔镜培训后的腹腔镜操作能力可得到明显提高[9-10]。

综上所述，应用腹腔镜基本理论教学及腹腔镜模拟系统对本科实习生进行培训，可提高其腹腔镜理论知识和基本操作技能，也能激发其学习兴趣，为临床本科实习生未来进入临床行腹腔镜手术打下良好基础。本研究对普通外科本科实习生进行腹腔镜下手眼协调、传递、剪切、缝合等基本腹腔镜技能培训，提高了其对腹腔镜技能的熟悉程度和自身操作腹腔镜的满意度。本研究也存在缺乏二氧化碳气腹、没有动物实验无法模拟真实腹腔情况等不足之处。我们将继续总结经验及不足，进一步提升腹腔镜模拟训练效果，为建立成熟的腹腔镜培训课程、推动医学教学改革奠定基础。