周 平 程 权 杨晶晶 季璐璐*

(1 南通大学医学院，江苏省南通市 226001；南通大学附属医院 2 麻醉科，3 疼痛科，江苏省南通市 226001)

三叉神经痛是临床上常见的一类颅神经疾病，好发于中老年人[1]，其临床表现多为三叉神经支配区出现激惹型爆发痛[2]，病程越长，发作越频繁、疼痛越剧烈，严重影响了患者的健康和生活质量。原发性三叉神经痛难以自愈，药物治疗也仅能起到缓解的作用[3]，因此常需要外科手术介入治疗[4]。射频热凝术通过调节温度来消融三叉半月神经节，能阻断痛觉的传导，在分子水平上影响疼痛的产生，从而减轻患者的疼痛，且其操作简单、安全[5-6]，在临床上被广泛应用于神经病理性疼痛的治疗中。本研究采用射频热凝术治疗原发性三叉神经痛，取得了较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2020年6月在南通大学附属医院诊治的150例原发性三叉神经痛患者作为观察对象。纳入标准：经临床检查和头颅CT或MRI检查，排除因颅内外各种器质性疾病等引起的继发性三叉神经痛。排除标准：牙龈感染；有出血倾向；穿刺部位皮肤破溃或感染；孕妇及严重心、脑血管疾病患者。按照随机数字表法将患者分为对照组和射频组，各75例。在随访过程中，射频组中有2例患者接受其他治疗、1例失访，对照组中有2例患者接受其他治疗、5例失访。最终射频组纳入72例患者，对照组纳入68例患者。两组患者的年龄、性别、VAS评分、疼痛区域等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究符合赫尔辛基宣言，且研究对象均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 初次就诊后开始口服卡马西平(江苏鹏鹞药业有限公司，规格：0.2 g/片，30片/瓶)，开始剂量为100 mg/次，早晚各1次，逐步增量至能控制疼痛，最大剂量不超过1 200 mg/d。

1.2.2 射频组 口服药物同对照组。患者仰卧于CT检查床上，头部过伸位，取冠状位，以上颌第二磨牙及外耳道连线进行冠状位扫描，扫描至卵圆孔时定下光标线，选择穿刺路径，用1%利多卡因对穿刺路径进行局部麻醉，穿刺针穿刺深度为6.5～8.0 cm，穿刺时术者感觉到突破感提示穿刺针进入卵圆孔(针尖到达卵圆孔时患者会出现剧烈疼痛或串麻感)，回抽无血、无脑脊液即可准备射频治疗。首先进行电刺激：以50 Hz、0.1～0.3 mV电压进行刺激，患者出现三叉神经支配区域剧烈疼痛及串麻感，提示穿刺准确到位，必要时调整穿刺针深度和方向，直至能够复制出患者原有的疼痛，将射频穿刺针连接射频仪，在静脉全麻下行射频治疗，分别在射频温度为70℃、72℃、75℃下各射频热凝120 s，术中唤醒患者，测试患者疼痛缓解及面部麻木情况，如果疼痛缓解不明显则以75℃再射频热凝120 s。治疗结束后对穿刺点进行压迫，采用碘伏消毒后包扎，待患者生命体征稳定后送回病房，术后3 d进行脱水和预防感染治疗。

1.3 观察指标 (1)治疗效果：于患者开始治疗后1年进行评价。缓解率(%)=(术前VAS评分-时间点VAS评分)/术前VAS评分×100%，用药率(%)=(术前用药量-时间点用药量)/术前用药量×100%。痊愈指术后疼痛消失完全，缓解率为100%；显效指术后疼痛基本消失，缓解率在90%以上，偶尔用药；有效指用药率或疼痛较术前减轻50%以上，若患者为第Ⅱ、Ⅲ支混合疼痛，则多支疼痛消失，仅单支疼痛，同样视为有效；无效指术后疼痛未减轻，用药量未减少。总有效率(%)=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。(2)疼痛程度：记录患者治疗前、治疗后1个月、6个月、12个月的VAS评分，评价患者的疼痛强度。(3)并发症发生情况及复发情况：记录患者治疗前、治疗后1个月、6个月、12个月面部麻木感、角膜溃疡、听力下降、咀嚼肌无力等并发症的发生情况，以及术后1年、2年的复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数(n)和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用非参数秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 治疗后射频组患者的疗效优于对照组(z=5.266，P<0.001)，总有效率高于对照组(χ2=16.069，P<0.001)。见表2。

表2 两组患者的治疗效果比较 [n(%)]

2.2 疼痛程度比较 两组患者的VAS评分比较，差异有统计学意义(F组间=157.570，P组间<0.001)；两组的VAS评分均有随时间变化的趋势(F时间=767.389，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=27.964，P交互<0.001)。其中，两组患者治疗前的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月、6个月、12个月，两组患者的VAS评分均低于治疗前，且射频组患者VAS评分低于对照组(均P<0.05)。对照组患者治疗后12个月的VAS评分较治疗后6个月上升，而射频组患者的VAS评分趋于稳定。见表3。

表3 两组患者不同时间点的VAS评分比较 (x±s，分)

2.3 并发症发生情况及复发情况比较 对照组患者口服药物后均未见明显不良反应，但有6例患者在口服药物6个月后出现疼痛复发，术后1年复发6例、术后2年复发10例。射频组患者口服药物后均未见明显不良反应，但在射频治疗后存在不同程度的面部麻木感，随时间推移麻木感减轻，无角膜溃疡、听力下降等，出现咀嚼肌无力3例，均于治疗后3～4个月后缓解，不影响其生活质量；术后1年复发1例，术后2年复发2例。射频组术后1年和术后2年的复发率均低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后复发情况比较 [n(%)]

3 讨 论

三叉神经痛是疼痛科的常见疾病，以中老年女性居多，疼痛多为单侧且剧烈，以第Ⅱ、Ⅲ支即上颌支和下颌支较为常见，尤其以第Ⅱ支最多见[7]。临床表现以头面部剧烈疼痛为主，伴有明显的“扳机点”，多种外界因素刺激如咀嚼、受凉等均可诱发。该疾病常见于老年患者或精神压力较大患者，多数伴有心血管疾病或慢性疾病，但由于其病因不太明确，至今尚无有效的治愈方法[8]。初发患者的症状一般比较轻，口服卡马西平等可以得到较好控制，部分患者可通过调节药量来缓解疼痛，但调节药量后部分患者仍出现疼痛缓解不明显，甚至疼痛反复，无法通过单纯药物再次缓解[9]，且长期服用药物容易产生毒副作用[10]，故临床常通过手术治疗，但手术创伤大、风险大、费用高、并发症发生率高[1,11]。因此，微创手术如经皮三叉半月神经节球囊压迫术、三叉神经射频热凝术、伽马刀等因具有手术创伤小、易操作等优点被逐步应用于临床。球囊压迫术可治疗大部分因血管引起的三叉神经痛，起效快，但可造成三叉全三支的感觉异常、迷走反射至心脏骤停等[4,12]，而伽马刀存在起效慢等缺点[13]，射频热凝术可选择性针对患者受损分支进行操作，避免了对其他分支造成损伤，是临床上治疗原发性三叉神经痛安全、可控性高的一种选择[14]。

由于三叉神经中传导痛觉的Aδ无髓细纤维在加热后会出现变性，而触觉传导Aα、Aβ有髓粗纤维在高温下不会出现明显的变化[15]，在三叉神经周围行射频治疗是依照此原理对患者的痛觉纤维进行加热，从而有效破坏患者的痛觉纤维，同时不会对患者的触觉纤维产生不利影响[16]，而且射频可以分段连续进行，包括射频热凝和脉冲射频。脉冲射频的机制目前还不确定，其温度设定在38℃～45℃，这种温度在射频中属于较低温度，不会使神经变性，故其治疗神经性疼痛的疗效不及连续射频明显。而射频热凝术可使射频电流到达并通过神经组织时，发生电阻抗现象，神经组织因此而发热，温度可高达65℃～80℃，这种高热度可使神经变性，从而切断痛觉的传导，达到减缓疼痛的目的[17]。姚鹏等[15]比较不同温度(65℃、70℃、75℃)下射频热凝术的治疗效果，发现在70℃下射频热凝术减轻患者疼痛的效果更为显著。而Tang等[18]认为75℃更为有效；郭金婉等[5]认为，相较于第Ⅰ支，对第Ⅱ、Ⅲ支进行治疗时应选择较高温度，因此本研究选择的射频热凝温度为70℃、72℃、75℃，各射频热凝120 s。

卡马西平是治疗原发性三叉神经痛的基础用药[9]。杨静等[19]研究发现卡马西平治疗原发性三叉神经痛的疗效较好。本研究发现，单纯口服卡马西平治疗后6个月内取得的疗效较好，但在随访12个月时发现患者的疼痛出现了反复，相较于单纯口服用药，射频热凝术治疗原发性三叉神经痛的VAS评分更低，且效果更为持续。郭金婉等[5]对205例患者进行三叉半月神经节射频热凝治疗，治疗后随访5个月发现有效率高达91.13%，这与本研究结果相似，且本研究在治疗后1年随访时的有效率仍高达98.61%，虽然治疗后部分患者存在不同程度的面部麻木感，但随时间的推移其麻木感减轻，无角膜溃疡、听力下降等并发症发生，且出现咀嚼肌无力的患者在3～4个月后得到缓解，不影响其生活质量。术后24个月仅复发2例(2.78%)。

本研究采用基于CT定位下卵圆孔穿刺的选择性射频热凝术治疗三叉神经痛，操作方便且迅速，可以避免多次反复穿刺，减少并发症的发生，术中对患者进行感觉刺激，若能复制出原有疼痛，则继续行射频热凝治疗，提高了治疗的准确性，避免了对其他分支的损伤，射频温度最高为75℃，提高了远期疗效，有效降低了复发率。虽然射频热凝治疗的效果较好，但临床研究显示，神经纤维在低温度时也会受损，引发不同程度的并发症[20]，且从卵圆孔中刺入的穿刺定位方法主要依靠医生对人体解剖学位置的掌握程度和经验，误差较大，难以精确地判定穿刺针的位置，这种主观性过大的手术操作往往会给患者带来不同程度的并发症[21]。故实施射频热凝术治疗需要注意以下几点：(1)对于年龄大、有心血管疾病或者体弱的患者，需慎重选择射频热凝术治疗；(2)充分做好术前准备，熟练掌握穿刺技术及操作流程，术中医护人员要充分配合；(3)术前准备要充分，配备好生命体征监护设备及氧气供应，建立患者的静脉通道；(4)采用前入路法，借助影像学显示卵圆孔位置，沿颅骨的自然裂隙，调节穿刺针使针尖对准卵圆孔，穿刺针进入卵圆孔时有一种落空感，患者往往感觉剧烈疼痛，此时可能会导致心脏停搏或血压骤升，严重者可危及生命，因此需要控制好操作进程，并密切观察、及时处理；(5)可以根据医院实际情况选用X线、数字减影技术或CT进行定位，以提高穿刺的成功率并减少并发症的发生(上述方法可显示穿刺针在卵圆孔的具体位置，使操作者能够控制进针的具体深度，而不是更多地依赖于术者的经验)；(6)若刺激实验不能诱发患支疼痛，可选择加温刺激神经以诱发患者剧烈疼痛，确认诱发疼痛后的部位是否与原疼痛部位一致，若疼痛部位一致，则行射频热凝术治疗；(7)热凝温度及温控时间目前尚无统一标准，依据术者经验，温度范围在65℃～80℃，时间在3～5 min为宜；(8)术后对疼痛的三叉神经分支进行刺激以评估疗效，并常规给予可透过血脑屏障的抗生素预防感染。本研究均遵循以上注意事项，在确保患者生命安全的情况下，经感觉测试能复制出原有疼痛后，行射频热凝术，术后均予以预防性抗感染治疗，疗效较好。

综上所述，采用射频热凝术治疗原发性三叉神经痛患者，有利于缓解患者的疼痛症状，疗效显著，复发率低，值得临床推广应用。但本研究中疗效评估的时间点较为局限，可在后续临床试验中进行补充，以更为完整地阐释射频热凝术治疗原发性三叉神经痛的长短期疗效。