彭 飞 朱 芳 毛建军 刘翔凌

(景德镇市第二人民医院普外二科，江西省景德镇市 333099)

截至2019年，全球胃癌的发病率在新发癌症中位居第5位，死亡率位居第3位，是最常见的癌症之一，尽管其治疗药物发展迅速，但是手术切除仍是目前延长患者生存期的最佳方法[1-2]。治疗胃癌的主流手术有完全腹腔镜远端胃癌根治术和腹腔镜辅助远端胃癌根治术(laparoscopy-assisted distal gastrectomy，LADG)两种，前者是体腔内重建术，可避免额外切口，但其安全性和可行性仍存在争议。基于上述因素，目前胃癌患者尤其是高龄的患者主要选择后者作为治疗手段。经过长期的临床应用，LADG的安全性已获得了较高的保障，但是不同患者的生存期尤其是中远期的预后情况仍存在差异[3]。目前已有针对影响LADG术后预后的因素的相关研究报道，但尚未发现针对老年患者进行研究分析。考虑到不同地区收治的患者基础情况不同，且气候、环境、饮食习惯等不同，各地区的胃癌患病情况差异较大，本研究探讨本地区接受LADG治疗的老年原发性胃癌患者近期(术后1年)预后的影响因素，为改善本地区胃癌患者的近期预后提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2021年1月在我院就诊的60例老年原发性胃癌患者为研究对象。原发性胃癌的诊断符合《中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南2019》[4]中的相关标准：通过影像检查、病理检查确诊为由胃部黏膜上皮组织病变后所导致的胃癌，而非其他转移瘤。纳入标准[5]：(1)术前常规行胸部X线片、腹部B超、上腹部CT及胃镜检查诊断为胃癌，且无肝脏及腹部远处转移，术前凝血功能正常，符合手术指征，在患者及其家属知情同意的情况下接受LADG治疗，术后病理证实为胃癌；(2)已行肿瘤R0切除，并行规范的淋巴结清扫；(3)年龄≥65周岁；(4)既往健康或基础疾病控制良好；(5)临床资料完整；(6)患者及其家属对本研究知情同意，可配合1年随访。排除标准[6]：(1)晚期胃癌姑息性胃切除术患者；(2)腹腔镜手术中转开腹手术的患者；(3)术后未接受相关治疗，无法判定生存期影响因素者；(4)非癌性胃部病变，行局部或全胃切除术；(5)病灶非R0切除；(6)有远处转移的患者；(7)术后因交通事故、外伤等因素意外死亡者。所有患者接受LADG治疗后，术后生命体征均稳定，恢复较好，符合出院标准，且均进行为期1年的有效随访。根据随访结果，将49例生存者纳入生存组，另11例死亡者纳入死亡组。两组患者的性别、年龄、疾病病程、基础疾病及BMI等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法 所有患者均行LADG治疗。行全身麻醉后在脐孔进行穿刺并建立人工CO2气腹，随后置入腹腔镜充分观察，明确肿瘤的位置、大小，并明确肿瘤是否存在周围淋巴结转移，以及是否存在肿瘤侵犯血管情况。将胃周血管切断并充分清扫局部淋巴结后，在患者剑突下做一纵向5 cm切口，将网膜移除后切除胃组织，重建消化道，手术结束后留置引流管。术后进行7 d的抗感染治疗，根据患者的病情需要进行相应的辅助化疗，同时进行积极的营养支持及术后的相关康复指导。治疗后，患者生命体征平稳，均符合出院标准，出院前均进行出院指导，包括用药、定期复查及康复等相关指导。术后随访1年，观察两组患者术后并发症发生情况。

1.3 相关资料收集 通过电子病历及医院的检查检验系统获取两组患者的性别、年龄、疾病病程、基础疾病及BMI等相关资料。

1.4 评价标准 分析两组患者的基本资料、手术资料等，明确影响近期预后的相关因素。按照世界卫生组织分型标准，胃癌分型分为：(1)普通型，包括乳头状腺癌、管状腺癌、分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌；(2)特殊类型，包括腺鳞癌、腺鳞细胞癌、类癌、未分化癌等。Bommann分型评价标准为：(1)Bommann Ⅰ型，瘤主要向胃腔隆起，呈息肉状、伞状或节点状生长，常见表面坏死或浅表溃疡，基底较宽，浸润不明显，肿瘤的界限较清楚；(2)Bommann Ⅱ型，瘤表面有明显的溃疡形成，溃疡边缘隆起呈堤坝状，癌肿界限较清楚、局限，向周围浸润不明显；(3)Bommann Ⅲ型，肿瘤表面有明显的溃疡形成，但溃疡边缘呈坡状隆起，溃疡边缘和底部向深层及周围浸润性生长，肿瘤界限不清；(4)Bommann Ⅳ型，瘤向胃壁各层弥漫性浸润生长，表面没有明显的肿块隆起或深溃疡形成，胃壁增厚变硬，黏膜皱襞小或者不规整，胃腔变狭小，失去弹性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数(n)和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验；影响因素分析采用多因素Logistic回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后随访期间并发症发生情况比较 生存组发生切口感染3例，吻合口瘘2例，并发症发生率为10.20%(5/49)；死亡组发生切口感染2例，吻合口瘘2例，并发症发生率为36.36%(4/11)。生存组并发症发生率低于死亡组，差异具有统计学意义(χ2=4.822，P=0.028)。

2.2 术后状况比较 生存组患者的肿瘤直径小于死亡组，其Bommann分型Ⅰ～Ⅱ型、组织分型为高分化、淋巴结清扫为D2、无血管侵犯、术后行辅助化疗的比例均高于对照组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的术后状况比较

2.3 影响老年原发性胃癌患者近期预后的多因素回归分析 以老年原发性胃癌患者的近期预后作为因变量，以上述单因素分析中具有统计学意义的指标作为自变量，纳入多因素Logistic回归模型中进行分析，变量赋值情况见表3。结果显示，肿瘤直径、Bommann分型、组织分型、淋巴结清扫情况、血管侵犯情况、术后行辅助化疗情况均是老年原发性胃癌患者经LADG治疗后近期预后的独立影响因素(均P<0.05)。见表4。

表3 变量赋值情况

表4 影响老年原发性胃癌患者近期预后的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

相关调查发现，东亚和东欧地区的胃癌发病率较高，且男性发病率高于女性[6]。我国每年新发胃癌患者接近40万，胃癌已经成为我国最常见的恶性肿瘤之一，且我国胃癌患者的死亡率较高，因胃癌而死亡的患者位居恶性肿瘤所造成死亡的第3位，仅次于肺癌和肝癌[7-9]。而当前，相对于发达国家而言，我国胃癌的早期诊断率仍较低，并且我国各医院的医疗水平差异较大，导致进展期胃癌切除术后的5年生存率差异巨大[10-11]。目前人们普遍认为原发性胃癌的发生为多因素综合作用的结果。在原发性胃癌的致病因素上，多考虑与亚硝基化合物、多环芳烃化合物等化学致癌因素有关，还考虑与饮食因素、幽门螺杆菌感染、遗传因素等相关因素的综合影响有关[12]。其中，幽门螺杆菌感染是目前所有学者都认可的诱发胃癌的独立危险因素[13-14]。胃癌的组织学类型较多，主要包括腺癌、腺鳞癌、鳞癌和类癌，其中腺癌较为常见，其主要侵犯胃的黏膜和黏膜下淋巴丛[15]。在治疗上，外科手术已成为主要手段，也是目前能治愈早期胃癌的唯一方法。在胃癌根治术具体手术方式的选择上，东西方学者存在着分歧[16]。日本将D2根治术作为胃癌外科治疗的标准术式，而该术式的要点在于根部结扎离断相关血管以保证能够彻底清扫淋巴结，虽然长期以来我国也在推广D2根治术，但是目前尚未见有研究报道其对患者预后的影响[17]。相较于传统开腹手术，腹腔镜辅助胃癌切除术具有微创的效果，患者术后反应小、排气早、伤口愈合快，因此具有巨大的临床应用前景。但由于胃癌的特殊性，如其转移途径广、肿瘤解剖层次复杂、胃周血管较多、需消化道重建等，因此手术难度较大，导致了腹腔镜辅助下原发性胃癌切除手术的发展缓慢[18]。1991年，Kitano[19]实施了世界上首例LADG术，但是只局限于早期胃癌，随后Han等[20]于1997年报道了4例腹腔镜下进展期胃癌根治术，其切除范围逐渐从远端胃扩展至全胃，手术指征也逐步放宽到了进展期胃癌患者[21]。

本研究中，生存组患者的肿瘤直径较死亡组小，Bommann分型Ⅰ～Ⅱ型、组织分型为高分化、淋巴结清扫为D2、无血管侵犯、术后行辅助化疗率的比例均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，肿瘤直径、Bommann分型、组织分型、淋巴结清扫情况、血管侵犯情况、术后行辅助化疗均是老年原发性胃癌行LADG治疗后近期预后的独立影响因素，其中肿瘤直径大、Bommann分型为Ⅲ～Ⅳ型、组织分型为低分化、淋巴结清扫为D3、血管侵犯、术后未行辅助化疗的老年原发性胃癌经LADG治疗1年后的死亡风险更大(均P<0.05)。这提示，临床上应该重点关注肿瘤直径大、Bommann分型为Ⅲ～Ⅳ型、组织分型为低分化、淋巴结清扫为D3、血管侵犯、术后未行辅助化疗的老年原发性胃癌患者，术后对于适合进行辅助化疗的患者积极进行辅助化疗。分析以上因素，影响患者预后的原因可能是：当肿瘤直径较大时，往往提示患者需要清除病灶的范围较大，从而造成患者的术中及术后应激反应更强烈，由此导致手术及伤口暴露时间更长。同时，在肿瘤直径较大的情况下，如果吻合方式选择不当，极有可能造成胃肠吻合口张力过大，从而影响患者术后康复[22]。而合理且规范的淋巴结清扫是目前胃癌根治术疗效和安全性的重要保证，治疗过程中的淋巴结转移数目越多，所需实施的清扫范围就越大，术后并发症的发生率势必升高，对预后的影响也较大。胃癌组织学分型方法繁多，病理分化情况是影响胃癌患者预后的独立影响因素之一。而术后辅助化疗是常选择的治疗手段，但由于患者在自身因素和其他因素的作用下，术后可能无法接受化疗。因此，术后未行辅助化疗可能是影响预后的因素之一[23]。LADG手术过程中，涉及多个不同的解剖层面，操作十分复杂，视野相对狭小，难度相对较大，经验不足的医师完成规范手术需花费较长的时间，因此该术式对操作人员的技术要求非常高。考虑到本研究中所纳入的患者均由同一组手术医生和护理团队操作，而在临床实际中，因医院本身的医疗水平存在差异，造成不同医院的手术操作过程不能统一，手术时间也不一致，而手术时间也是影响预后的因素，因此，LADG操作者的经验也可能是影响预后的一项因素，今后可进一步探讨不同级别术者对原发性胃癌患者预后的影响。

综上所述，肿瘤直径、Bommann分型、组织分型、淋巴结清扫情况、血管侵犯情况、术后是否行辅助化疗均是老年原发性胃癌患者经LADG治疗后近期预后的影响因素。