秦艳芳 王艳虹 潘淑敏 赵 艳 朱留洋 郭瑞娜

（濮阳市油田总医院1.妇产科；2.检验科；3.病理科，河南 濮阳 457001）

濮阳市油田总医院收治1例病程长达4年的会阴部软组织感染患者，最终诊断为坏死性筋膜炎，经手术及抗感染治疗后好转，报告如下。

1 病历简介

患者女，38岁，农民，入院4年前无诱因发现外阴多个米粒大小的结节，伴局部发热、疼痛和瘙痒，挤压后有脓液流出，于当地医院接受中西药治疗，具体用药不详，效果欠佳，上述症状反复发作，外阴结节逐渐融合成团块样硬结，并反复流脓，瘙痒疼痛难忍；3年前再次在外院就诊，考虑为外阴蜂窝织炎，经中西药（具体药物不详）联合治疗1个月余，效果欠佳，出院后辗转多家医院就诊，均未得到有效治疗；2年前病情加重，严重影响行走及日常生活；2020年7月11日到我院就诊。患者17岁时因双侧乳房乳头溢脓，在当地医院行切开引流；孕3产2，均为顺产，无产后出血、产褥感染、阴道炎、性病病史及其他特殊病史。患者在门诊行外阴肿物脓液培养，培养出无乳链球菌和金黄色葡萄球菌。因患者为月经期，未住院，根据药物敏感实验（药敏）结果选择口服米诺环素及氯霉素治疗10 d，外阴肿痛和外阴流脓均较前明显减轻，月经干净后收入院。

入院查体：患者生命体征平稳，体重指数24.2 kg/m2；双侧乳房乳头下方可见瘢痕，瘢痕处挤压无液体流出，局部无红肿、压痛；外阴阴毛稀疏，失去正常结构，双侧大阴唇肿大如蜂窝状，大小约20 cm×15 cm；右侧较左侧偏大，质硬，挤压有脓液流出；双侧小阴唇被挤压，难以暴露，暴露后见右侧小阴唇肿大，左侧小阴唇正常；阴道通畅，容2指，黏膜红润，阴道分泌物正常；宫颈和子宫均无异常，双侧附件未触及异常包块。实验室检查：血常规示白细胞11.69×109/L,中性粒细胞百分比0.82，血红蛋白85 g/L，血小板337×109/L；免疫功能、免疫抗体18项、血管炎6项抗体、抗磷脂抗体均正常。盆腔CT示：双侧外阴软组织明显增厚、肿胀，其内密度欠均匀，见多发斑片状、类圆形低密度影，增强后动脉期轻度强化，静脉期、延迟期中度强化，其内见多发斑片状、类圆形无强化区，其周围见多发条索影；双侧腹股沟内淋巴结肿大（图1）。外阴肿物活检结果显示为外阴急性化脓性炎症。综合考虑为会阴部坏死性筋膜炎，伴有中度贫血。

图1 会阴部坏死性筋膜炎患者的增强CT影像

患者入院后静脉滴注利奈唑胺葡萄糖注射液0.6 g，每日2次,治疗3 d无效，外阴肿痛反而较入院时略加重。根据门诊细菌培养及药敏结果，再次选用米诺环素口服联合头孢类抗生素输注治疗5 d，外阴肿痛明显减轻，皮肤稍变软。考虑到患者病史长、病变范围较大（图2A，见封二），经科室内讨论及多学科会诊，决定在全身麻醉下由妇产科医师与整形外科医师联合进行外阴肿物切除及外阴整形术。因阴阜张力较大且正常组织较少，采取锯齿状切除（图2B，见封二），阴阜两侧正常组织保留，似“猫耳朵”样，利于缝合，缝合时不留死腔。手术历时5 h 10 min，术中出血400 mL,输入同型2 U去白细胞悬浮红细胞及400 mL血浆，过程顺利。术中送肿物脓液细菌培养，培养出多重耐药肺炎克雷伯菌。术后切口每日以稀释碘伏冲洗、重组人生长因子凝胶涂抹；头孢呋辛钠静脉滴注，米诺环素胶囊口服，用药10 d后复查血常规，各指标均正常，再次取切口分泌物培养，48 h培养无细菌及真菌生长。患者术后2周切口愈合良好，出院（图2C～2E，见封二）。术中外阴组织病理学观察结果：炎性病变伴纤维组织瘤样增生，见异物巨细胞反应及脓肿形成（图3，见封二）。免疫组化结果：结蛋白（desmin）（-），波形蛋白（vimentin)（+），B淋巴细胞瘤-2（bcl-2）（灶+），雌激素受体(ER)(-)，CD34(-)，S-100(灶+)，CKPan(-)，Ki-67(2%+)。出院后1个月随访切口愈合良好，后期电话随访无复发。

2 讨 论

会阴部坏死性筋膜炎是一种严重的软组织感染，由多种细菌共同作用造成皮肤及软组织化脓性坏死。本例患者病程长达4年，病情反复，双侧外阴组织明显增厚、肿胀，需要与外阴恶性肿瘤及免疫系统功能低下导致的外阴肿物相鉴别。该患者虽然病程较长，病情发展较缓慢，但病情比较严重，结合影像学观察和病理学观察，最终考虑为会阴坏死性筋膜炎。

大多认为坏死性筋膜炎的致病菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰阴性杆菌等[1]。细菌产生多种组织坏死酶、内毒素，致皮肤及广泛的皮下组织坏死。筋膜坏死范围常超过皮损外观的范围[2]。本例患者分泌物及组织培养结果是无乳链球菌、金黄色葡萄球菌、多重耐药肺炎克雷伯菌等多种细菌的混合感染。利奈唑胺葡萄糖注射液适用于复杂的皮肤和皮肤软组织感染，但对于革兰氏阴性菌不敏感。该患者术中脓液培养出多重耐药肺炎克雷伯菌，属于革兰氏阴性杆菌，可能是患者入院后应用利奈唑胺葡萄糖注射液治疗无效的原因。因为全身治疗及局部治疗效果欠佳，患者病情迁延不愈，出现外阴坏死性筋膜炎，且局部多发脓肿伴纤维结缔组织增生，单纯抗感染治疗效果欠佳，无法达到深部病变组织，故决定手术治疗。

该患者病程较长，病情复杂，经久不愈，经多学科会诊而制定治疗方案，在手术切口设计时，我们考虑到，因病变范围较大，外阴切除后切口张力过大，缝合困难，若采用皮瓣移植，治疗费用较高，还需要多次手术，而患者经济困难，暂不考虑；外阴切除阴阜处缺损较大，张力较大，可采取上下锯齿形切除，锯齿对合缝合，可减少张力，阴阜两侧保留“猫耳朵”状正常组织以利于缝合，大阴唇残留的正常组织向上提拉与残留阴阜对整缝合。术后每天冲洗、换药，切口涂抹重组生长因子凝胶以促进愈合。由于外阴切口部位临近尿道和肛门，做好大小便管理十分重要，每日大便后生理盐水擦洗肛门，小便后会阴部外喷抑菌药液预防切口感染；同时合理抗生素，在选择有效抗生素的同时兼顾患者的经济能力及方便性。最终疗效满意。