李建国，吴祥林，吴金霞 ，徐兵

1.中国科学院大学深圳医院（光明）肛肠科，广东深圳 518107；2.中国科学院大学深圳医院（光明）检验科，广东深圳 518107

肛周脓肿和肛瘘均是肛肠科最为常见的疾病，多见于青壮年男性，目前临床以外科手术为主要治疗方法，可达到去除病灶、通畅引流的目的[1-2]。由于肛周脓肿和肛瘘患者可由多种病原菌感染所引发，临床治疗时广谱抗菌药物的不合理应用可增强病原菌的耐药性，甚至出现多重耐药的现象，这加大了患者术后抗感染治疗的用药难度[3-5]。因此术后难愈性创面的研究逐步受到学者们的重视。本次研究收集了2018—2021年期间在中国科学院大学深圳医院进行手术治疗且符合术后难愈性创面诊断标准的肛周脓肿或肛瘘患者88例，探讨术后创面难愈合患者多重耐药菌的感染特征以及危险因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取于本院进行手术治疗且符合术后难愈性创面诊断标准的肛周脓肿或肛瘘患者88例，其中男62例，女26例；年龄18～62岁，平均（38.35±3.21）岁；疾病类型：肛周脓肿48例，肛瘘40例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥18岁；②临床表现、辅助检查和术中所见均符合2016年美国结直肠外科医师学会（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）制定的《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》[6]中肛周脓肿或肛瘘的诊断标准；③术后创面愈合情况的判断参照中华医学会创伤学分会组织修复专业委员会制定的《慢性伤口诊疗指导意见》中难愈性创面的诊断标准；④创面切口总数≤3个，总面积＜40 cm2。排除标准：①诊断为复发或继发性肛周脓肿或肛瘘患者；②合并严重的心、肺、肝、肾等脏器严重病变者；③长期卧床形成压力性损伤者。

1.3 方法

1.3.1 标本的采集方法 ①对于未破溃的脓肿严格消毒后，以无菌注射器抽取脓液。②对已破溃脓肿一般以无菌棉拭子采集脓液及病灶深部的分泌物，置入无菌试管中送检。③创面分泌物培养，先用生理盐水冲洗，再用无菌拭子采脓液及病灶深部分泌物，尽可能取自深部（指的是脓液与组织的交界处）。遵循无菌采集、无菌容器、足量、及时送检原则。

1.3.2 调查内容 ①一般资料：性别、年龄、疾病类型、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、慢性腹泻史；②手术情况：手术方式、切口类型；③术后情况：术后反复抗生素使用史、术后使用抗生素种类、术后是否并发感染。

1.4 观察指标

①所有患者病原菌分布情况；②所有患者多重耐药菌感染种类分布和构成比；③统计主要多重耐药菌的耐药情况；④分析影响术后多重耐药菌感染的危险因素：将检出病原菌感染的患者按照是否存在多重耐药菌感染分为多重耐药菌感染组和非多重耐药菌感染组，采用单因素分析比较两组患者一般资料、手术情况、术后情况中各因素的差异，将其中差异有统计学意义的项目进行多因素回归分析，评估影响术后多重耐药菌感染的危险因素。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以(±s)表示，差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，差异比较采用χ2检验；多因素分析通过二元Logsitic回归模型进行，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者病原菌分布情况分析

88例患者共送检88份标本，最终85例患者检出病原菌感染，占96.6%（85/88），共分离出病原菌99株（有3份标本显示无细菌生长），其中革兰阴性菌株90株，占90.9%（90/99），革兰阳性菌株9株，占9.1%（9/99）。

85例检出病原菌感染的患者中有64例检出多重耐药菌感染，占比75.3%（64/85），99株病原菌中共检出多重耐药菌74株，占比74.7%（74/99），其中革兰阴性菌68株，包括产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase， ESBLs）大肠埃希菌64株，碳青酶烯耐药大肠埃希菌1株，产ESBLs肺炎克雷伯菌3株；革兰阳性菌6株，均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus， MRSA），见表1。

表1 多重耐药菌感染种类和构成比

2.2 多重耐药菌感染的危险因素结果分析

单因素分析结果显示，两组患者在糖尿病史、慢性腹泻史、术后反复抗生素使用史方面，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。经Logistic回归分析结果显示，糖尿病史、慢性腹泻史、术后反复抗生素使用史均是患者术后多重耐药菌感染的危险因素（OR=8.279、4.009、4.571，P＜0.05），见表3。

表2 导致术后多重耐药菌感染的单因素分析[n(%)]

表3 导致术后多重耐药菌感染的多因素分析

3 讨论

本研究结果显示，85例肛周脓肿和肛瘘术后创面难愈合患者中有64例检出多重耐药菌感染，这一比例高达75.3%。通过对既往研究分析发现，目前国内还未有研究专门针对肛周脓肿或肛瘘术后难愈性创面患者的多重耐药菌感染情况进行分析，大多数学者仅针对术后常规愈合患者，如秦中国等[7]和潘娟等[8]研究报道分别显示，患者多重耐药菌感染的检出率分别为23.2%和32.5%，远低于本研究的75.3%，说明肛周脓肿或肛瘘术后创面难愈合患者的多重耐药菌感染风险显著升高。难愈性创面是指由于各种原因导致的治疗超过1个月仍未愈合，亦无愈合倾向的创面，其创面处于病理性炎症反应状态，无法通过正常的愈合过程达到完全愈合，开放的创面由于缺乏皮肤屏障的保护，因此增加了细菌在组织表面定植感染的机会，创面的坏死组织及分泌物为细菌繁殖提供了有利条件，而且创面越大，发生定植感染的机会就越大，另一方面，生物膜的形成是创面难愈合的标志，入侵组织的细菌被生物膜包裹，不易被杀灭，因此可在难愈合的创面上长期存在，并导致多重耐药的发生[9]。

在危险因素方面，本研究结果发现，糖尿病史、慢性腹泻史、术后反复抗生素使用史均是肛周脓肿或肛瘘术后难愈性创面患者多重耐药菌感染的危险因素（P＜0.05）。其中合并糖尿病史的患者由于机体血糖过高，为体内致病菌的生长和定植提供了有利条件，可促进致病菌的快速繁殖[10-12]；另一方面，过高的血糖水平可抑制血液净化功能，降低其对细菌的灭活能力，影响机体免疫力，并为致病菌的生长和定植提供场所，而且有长期糖尿病史的患者可能并发严重并发症，进一步影响术后创面的正常愈合，从而增加多重耐药菌感染的风险[13]；合并慢性腹泻史的患者大多合并肠道菌群失调，术后可为致病菌的生长和定植创造条件，从而导致多重耐药菌感染的风险上升；而术后反复抗生素使用可导致机体正常的菌群结构受到破坏，引发菌群失调，从而增加致病菌感染的风险，还可使菌株发生突变，通道蛋白结构基因失活，导致通道蛋白丢失，从而会降低机体抗生素的有效浓度，影响抗菌能力。创面感染是导致难愈性创面形成的重要因素之一，而创面的长期不愈也可导致感染加重，二者互为因果，互相促进。对于肛周脓肿和肛瘘患者，术后创面感染的情况可能持续存在，因此创面难愈的情况更易发生，应当引起临床的高度重视，术后应当注意严密观察创面分泌物渗出情况，早期发现、早期干预，从而有效预防创面难愈合的发生，降低多重耐药菌感染风险。

综上所述，糖尿病史、慢性腹泻史、术后反复抗生素使用史为肛周脓肿或肛瘘术后难愈性创面患者发生多重耐药菌感染的危险因素，临床应加强对重点人群的监测，包括控制血糖、监测肠道菌群变化等，预防多重耐药菌感染的发生，以便于患者尽快投入正常生活与工作，实现社会价值。