陈阿红，许英

泰州市中医院检验科，江苏泰州 225300

细菌感染是住院患者常见的感染原因，由于抗生素滥用等原因，产生不少的耐药菌，极大地增加了治疗的成本和难度[1]。如何控制细菌感染，减少耐药菌的产生，是当前困扰临床工作的重要问题之一[2-3]。为了解本院住院患者病原学分布，减少抗菌药物的盲目使用，提高合理用药准确率和感染性疾病的治疗水平，对泰州市中医院2018年1月—2021年12月感染疾病高发的重症监护病房（intensive care unit, ICU）、血液科、呼吸科、老年科等科室送检的3 523份各类细菌标本进行培养鉴定，检测出的革兰阴性杆菌（gram-negative rod, GNR）主要有鲍曼不动杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌；革兰阳性球菌（gram-positive bacterium, GPB）有金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等，为感染性疾病的治疗提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整理本院近4年来送检的各种类型的样本，对检测出来的1 317例病原菌进行分析统计,同一患者培养出的相同的细菌除外。

1.2 方法

按本院微生物标准操作规程SOP执行,标本采集后及时接种于标准的35℃ 5%～10% CO2培养箱中，使用VITEK 2 Compact鉴定仪以及质谱仪进行鉴定，药敏试验方法包括仪器法、MIC法、纸片扩散法，结果的判读依据M100。操作时带入来自卫生部临检中心的标准质控菌株，包括大肠ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213、金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212。

1.3 观察指标

统计所有检验样本中的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、葡萄球菌、肠球菌以及耐碳青霉烯类的[肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant klebsiella pneumoniae, CRKP）、鲍曼不动杆菌（carbapenem resistant acinetobacter baumannii, CRAB）、铜绿假单胞菌(carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa, CRPA)]、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus, MRSA)、耐万古的屎肠球菌（vancomycin-resistant enterococcus faecium, VREM）、耐万古霉素的粪肠球菌（vancomycin-resistant enterococcus faecalis, VREA）及其比例情况，并对比每年的变化情况；统计细菌的耐药抗生素类型及其比例，以及变化情况；分析其中的变化原因，探讨相应的对策。

1.4 统计方法

采用Excel表格进行分析，计数资料以频数和率（%）表示；细菌耐药率由WHONET软件导出。

2 结果

2.1 2018—2021年病原菌在标本中的分布情况

近4年检的痰液、血液、无菌体液、脓汁、尿、分泌物标本共检测出病原菌1 317株,主要7种病原菌中，G-菌中鲍曼不动杆菌287株（20.2%）,铜绿假单胞菌214株（16.2%），肺炎克雷伯菌165株（12.5%）;大肠埃希菌189株（14.4%）；G+菌中屎肠球菌108株（8.2%）,金黄色葡萄球菌94株（7.1%）,粪肠球菌86株（6.5%）。见表1。

表1 病原菌在标本中的分布情况

2.2 2018—2021年革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌的耐药率情况

药敏统计显示革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌对绝大多数抗菌药物不敏感，耐药率为60.6%～89.1%；铜绿假单胞菌对氨基糖苷类药物最敏感，敏感率达到90.0%，耐药率10.0%，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为36.0%左右，对头孢他啶的耐药率为38.0%左右；肺炎克雷伯菌对阿米卡星、美平耐药率达50.0%左右。糖肽类万古霉素（vancomycin, VA）和利奈唑胺（linezolid, LZD）对金黄色葡萄球菌的敏感率为100.0%，耐药率为0.0%,对复方磺胺甲噁唑敏感率达89.0%；屎肠球菌对LZD的敏感率高达98.3%以上，对万古霉素的耐药率最高为6.89%；粪肠球菌对LZD的敏感率为91.1%，对万古霉素的耐药率最高为4.76%。见表2、表3。

表2 2018—2021年革兰阴性杆菌耐药率(%)

表3 2018—2021年革兰阳性病原菌球菌耐药率(%)

2.3 2018—2021年病原菌中多重耐药百分比

近 4年来，CRKP变化不明显，CRAB、CRPA、MRSA的分布情况有变化，为下降趋势，CRAB由83.0%下降至61.1%，CRPA由77.5%下降至29.4%，MRSA由61.1%下降至24.0%，VREM占比高些，VREA占比低些，见表4。

表4 2018-2021年病原菌中多重耐药百分比(%)

3 讨论

随着目前临床上感染性疾病病种日益复杂，耐药菌不断增多，感染情况又多变，抗菌药物在临床上的合理应用变得更加引人关注[4-5]。抗菌药物的耐药性显著增加，极大地增加了患者的疾病负担和治疗难度，如何正确合理地应对多重耐药菌株感染，给临床治疗带来了极大的挑战，已成为全球公共卫生关注的焦点[6]。

从本院近4年来的临床微生物数据显示，主要致病菌仍为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，与庞彩莲[7]、翁志骏等[8]的报道一致；真菌分离率为13.2%，比例较高，与抗生素的不规范使用有关。2020年、2021年以来CRAB对常用抗生素以及碳青霉烯类药物的耐药率较2018年、2019年有所下降，由83.0%下降至61.1%，虽然下降，但是CRAB易定植,定植后难以清除也是临床上选择治疗药物的难题，这与国内有关资料报道一致[9-10]。本院对多耐的CRAB患者，依据药敏试验，采用联合用药方案（头孢哌酮/舒巴坦联合多粘菌素B或者美罗培南联合多粘菌素B治疗）治疗有一定的疗效，这与既往报道的联合用药对多耐的鲍曼不动杆菌是有效的结果相一致[11]。肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对碳青霉烯类及第三、第四代头孢菌素类抗菌药物的敏感率近几年也呈现好的趋势，与医院感染及临床合理用药相关。本院对铜绿假单胞菌重症感染者中的部分患者进行β-内酰胺类联合氨基糖苷类抗菌药物治疗、适时药敏和肾功能监测，取得了一定的治疗效果，与相关报道一致[12]。铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢吡肟敏感，但用了几天后会出现耐药情况，仍以亚胺培南、美罗培南作为最后的治疗药物；肺炎克雷伯菌对亚胺培南（imipenem, IPM）的敏感率为71.4%,对美罗培南（meropenem, MEM）以及第三代、第四代头孢菌抗菌药物的敏感率维45.0%左右；2018—2021年间CRKP的构成比变化不大（23.6%～31.1%）。CRKP耐药性的出现有可能与临床抗感染治疗中常规应用碳青霉烯类抗菌药有关，也可能导致院内某些病区重复感染的发生。也有报道证实,CRKP耐药性的主要机理为产碳青霉烯酶[13]。葡萄球菌对青霉素、红霉素、环丙沙星、四环素耐药率有所下降，但仍均＞40.1%，与相关文献相关报道一致[14]。VA是治疗除定植MRSA外的主要抗菌药物。LZD对粪肠球菌和屎肠球菌的敏感性＞90.0%，2020年以后耐万古的菌株比例下降了，但耐万古霉素的其它肠球菌有上升的趋势。从本文表4中数据看出，多重耐药菌以CRAB、CRPA、CRKP为主；与国内部分医院的相关调查结果类似[15]。

综上所述，要加强高危病区的药敏监测，及时与临床医生和院感联系，做好相应的隔离防护措施，防止多重耐药菌的扩散。