李金岭，郭鹏程，宋 伟，王帝元，赵海金,张贵山

(张家口市第一医院，河北 张家口 075000)

糖尿病足为糖尿病的主要并发症之一，我国50岁以上的糖尿病患者中，糖尿病足的发病率高达8.1%[1]。糖尿病足是一种与长期糖尿病相关的神经病变，是在血管缺血、神经末梢损伤、感染等多种因素综合作用下，下肢血管病变合并足部创伤、足部溃疡和足趾局部细菌感染引起的坏疽，溃疡往往长时间不能自行愈合，最终导致截肢。该病治疗的重点是恢复患肢的血流，改善溃疡及其附近组织的微循环和氧代谢[2]。Ilizarov胫骨横向骨搬移术是一种基于张力-应力法则的治疗糖尿病足的方法，该技术能够刺激患肢微血管循环，为糖尿病足伤口愈合提供必要的血液营养，从而加速溃疡愈合[3-4]。虽然Ilizarov技术治疗效果显著，但是患者术后辅助治疗的用药方案却研究甚少。随着中医药研究的逐渐深入，中医药疗法在糖尿病足治疗中的应用也越来越广泛[5]。复方黄柏涂剂由连翘、黄柏、金银花、蒲公英、蜈蚣等组成，以往临床研究表明其可通过提高生长因子水平促进糖尿病足溃疡愈合[6]。本研究探究了复方黄柏液涂剂联合Ilizarov胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足患者疗效及对血清炎症因子的影响，以期进一步提高该病治疗效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①西医诊断符合《中国糖尿病足诊治指南》[7]中糖尿病足的诊断标准，且下肢CT血管造影(CTA)检查有明确的腘动脉以下缺血表现。②中医诊断参照《糖尿病足中医诊疗标准》[8]，辨证为湿热蕴结型。主症为身热不扬，肢端坏疽，肢体肿胀，气味剧臭，疼痛剧烈，口渴不欲多饮；次症为皮肤发红，精神忧郁，烦躁不安，小便黄赤；舌脉: 舌质暗红，苔黄腻，脉细数或弦细数。

1.2纳入标准 ①符合西医糖尿病足诊断标准(Wagner分级2～4级)；②符合中医湿热蕴结型诊断标准；③年龄54～75岁(包括54岁及75岁)；④下肢血管CTA检查显示腘动脉以下闭塞或部分闭塞；⑤糖化血红蛋白(HbA1c)为4%～8%；⑥患者意识清楚，生命体征平稳，知情并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①伴严重心、肝、肾功能不全及恶性肿瘤者；②手术部位皮肤缺损者；③合并有精神障碍者；④实验期间不能按要求随访者；⑤对治疗药物过敏者；⑥近30 d内使用其他临床试验药物或装置，或正在参加另一项临床试验者。

1.4一般资料 选取2019年6月—2021年2月张家口市第一医院收治的且符合上述标准糖尿病足患者66例。随机分为2组：对照组33例，男18例，女15例；年龄47～72(58.6±7.2)岁；Wagner分级：2级6例，3级21例，4级6例。研究组33例，男20例，女13例；年龄45～74(60.4±6.3)岁；Wagner分级：2级5例，3级23例，4级5例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求并经张家口市第一医院伦理委员会批准(LW2021014)。

1.5治疗方法

1.5.2研究组 在对照组治疗基础上，将纱布浸泡于复方黄柏涂剂(山东汉方制药有限公司，国药准字Z10950097，规格：120 mL，主要成分为连翘、黄柏、金银花、蒲公英、蜈蚣)中，用纱布每日早中晚各1次擦洗患处，治疗3个月。

1.6观察指标

1.6.1中医症状积分 治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则》[9]对主症和次症积分进行评定，根据症状轻重，分别记0～3分，总积分越高症状越重。

1.6.2VAS评分 分别于治疗前后采用VAS评分评估疼痛程度。VAS评分0分为无痛，≤4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛，10分为剧痛。

1.6.3踝肱指数(ABI) 在患者静息、平卧时测量ABI。ABI指脚踝处(足背动脉或胫后动脉)测量的收缩压与肱动脉测量收缩压比值，ABI<0.9或>1.4被认为异常。

1.6.4双下肢CTA 分别于治疗前后进行双下肢CTA 检查，记录足背动脉管腔内径、平均血流速、血流量。

1.6.5血清炎症因子水平 分别于治疗前后静脉采血5 mL，离心分离血清，严格按照操作说明，采用ELISA法检测血清中C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。

焊接前须对焊接面进行预处理，去除焊接基材和母材表面的油、锈和氧化物，采用不同牌号的银钎焊料，焊剂为银钎焊溶剂，脱水剂为无水乙醇，采用火焰焊接方式。基材试样尺寸为10 mm×10 mm×10 mm，母材尺寸为10 mm×10 mm×30 mm。

1.6.6临床疗效 治疗12周后，根据中医症状积分、临床症状变化情况评定临床疗效。显效：中医症状积分下降90%以上，患足症状消失；有效：中医症状积分下降>30%但<90%，患足症状部分改善；无效：中医症状积分下降<30%，患足症状未见明显改善甚至加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6.7安全性 治疗期间监测血常规和肝、肾功能，统计2组患者不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组治疗前后中医症状积分比较 治疗后2组患者中医症状积分均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且研究组中医症状积分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组糖尿病足患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.22组治疗前后VAS评分比较 治疗后，2组患者VAS评分均较治疗前显著降低(P均<0.05),且研究组VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组糖尿病足患者治疗前后VAS评分比较分)

2.32组治疗前后ABI比较 治疗后，2组患者ABI均较治疗前显著升高(P均<0.05),且研究组ABI显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组糖尿病足患者治疗前后ABI比较

2.42组治疗前后双下肢CTA比较 治疗后，2组患者足背动脉内径、平均血流速、血流量均较治疗前显著改善(P均<0.05)，且研究组上述指标改善程度显著优于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组糖尿病足患者治疗前后双下肢CTA比较

2.52组治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗后，2组CRP、IL-6、TNF-α水平较治疗前均显著降低(P均<0.05),且研究组显著低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组糖尿病足患者治疗前后血清炎症因子水平比较

2.62组患者临床疗效比较 治疗后，研究组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组糖尿病足患者治疗3个月后临床疗效比较

2.72组患者安全性评价 2组患者在治疗期间均未报告严重不良反应事件。

3 讨 论

糖尿病足是糖尿病患者常见的慢性并发症，是导致糖尿病患者下肢截肢和死亡风险增加的主要因素。临床研究表明，约1/4的糖尿病患者会发生糖尿病足，由糖尿病足引起的截肢比例为19.03%～27.3%[10]。糖尿病足通常由多种因素共同导致，如神经病变、缺血、感染、足部畸形与足部压力分布异常、外伤以及鞋袜不合脚等，这其中最重要的三个因素是神经病变、缺血和感染[11]。由于糖尿病足的病理过程非常复杂，通常涉及受损的皮肤、肌肉、肌腱、骨骼、神经和血管等多方面，因此糖尿病足治疗的目的是再生多个组织[12]。“组织牵拉再生”是伊利扎罗夫(Ilizarov)教授经长期试验与临床研究发现，于20世纪60年代提出的一种生物学理论；根据这一理论，当生物组织缓慢而连续地被拉伸，产生一定的张力时，就可以刺激组织再生和主动生长[13]。随后Ilizarov教授运用这一理论设计了相应的外固定设备，并应用于胫骨横向骨搬移术。研究表明，Ilizarov胫骨横向骨搬移术可以通过促进骨痂和周围软组织的血管生成来重新分配血流，从而增加功能性毛细血管的数量，并促进局部血液供应的增加，并相应地增加静脉回流[14]。目前，Ilizarov胫骨横向骨搬移术已被广泛用于治疗糖尿病足和下肢缺血性疾病，具有创伤小、疗效好、手术时间短、成本低等优点[4，15]。

糖尿病足可归属于中医“脱疽”或“筋疽”等范畴，病机特点为湿热互结、热不得越、湿不得泄，导致湿热毒蕴、筋腐肉烂证[16]。复方黄柏涂剂方中黄柏清热燥湿，疗疮解毒；连翘、金银花二药配伍，既能透热达表，又能清里热而解毒；蒲公英善清解火热毒邪，为清热解毒、消痈散结之佳品；蜈蚣攻毒散结，通络止痛；诸药合用，共奏清热解毒、消肿祛腐、通络止痛之效。现代药理研究表明，连翘、黄柏、金银花、蒲公英均具有抗炎、抗菌作用；黄柏可促进血管新生以及有效改善局部微循环；金银花、连翘还可显著减轻黏膜水肿；蜈蚣可降低血黏度，促进血液流动，有效改善局部微循环[17-18]。李友山等[19]报道，复方黄柏液可通过抑制炎症反应，升高生长因子水平，促进糖尿病足溃疡创面愈合，可作为糖尿病足辅助治疗的有效、安全药物。

VAS评分是一种简单有效、认可度高的疼痛评估工具，相对比较客观且敏感，可对疼痛治疗的效果进行评价。ABI是一项在临床上可用来诊断下肢动脉病变的重要指标，研究证实其与糖尿病足的发生、发展及预后紧密相关，该指标检测具有经济、简单、无创等诸多优势[20]。CTA 在临床上广泛用于血管狭窄和闭塞程度的评估，具有无创、快速、准确等优点，可作为糖尿病足临床诊断的重要参考[21]。临床研究表明，与正常人相比，糖尿病足患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平显著升高，其原因可能与患肢局部炎症反应对组织有一定破坏作用有关，故抑制糖尿病足患者患肢局部炎症反应有助于术后恢复[22]。

本研究结果显示，治疗后研究组患者中医症状积分、VAS评分、ABI、足背动脉管腔内径、血流速、血流量、CRP、IL-6、TNF-α改善情况均显著优于对照组，且治疗后研究组总有效率显著高于对照组。提示复方黄柏液涂剂联合Ilizarov胫骨横向骨搬移术治疗能有效改善糖尿病足患者临床症状，改善患者足背动脉血液循环，降低血清CRP、IL-6、TNF-α水平，进而抑制炎症反应，且安全性高，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。