赵文芳，郭珍琳，郭 静，王 斌，弓玉红

山西医科大学第一医院,山西030001

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念最早由丹麦外科医生Kehlet提出，以循证医学为依据，旨在通过多学科合作来优化围术期照护，从而加速病人术后康复[1-3]。有学者将快速康复外科理念应用于胃肠外科、心胸外科、妇科等领域，其实用性和优越性均已得到论证[4-7]。标准化作业流程(standard operation procedure,SOP)是对某一流程的标准操作步骤、要求、目的以书面的形式统一描述，以便精细化作业指导，目前已广泛应用于临床管理领域[8-9]，均取得了良好的效果。肝移植(liver transplantation，LT)是目前治疗终末期肝脏疾病最有效的手段[10]，其手术复杂、创伤大、术后并发症发生率高，但随着移植成功率的提高，术后诊疗护理技术逐渐受到关注，病人在重症监护室(ICU)期间的管理是护理的重点和难点环节。为了进一步提高肝移植术后病人ICU期间的康复进程和就医体验，本研究将快速康复外科理念与标准化作业流程结合，旨在为病人提供更好、更有效的医疗、护理服务。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月—2021年3月在我院行同种异体原位肝移植术后入住ICU的28例病人。纳入标准：①年龄≥18岁；②具有肝切除指证。排除标准：①术后生命体征不平稳；②术后伴有活动性出血(引流液>200 mL/h，颜色鲜红);③存在严重器质性疾病、肢体瘫痪等运动功能障碍的手术病人。采用随机数字表法将其随机分为对照组和观察组，各14例。对照组男10例，女4例；年龄(55.43±9.76)岁；观察组男11例，女3例；年龄(51.12±8.93)岁。疾病类型包括重症肝炎7例，酒精性肝硬化4例，终末期肝硬化12例，原发性肝癌5例。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理

1.2.1 对照组

接受术后常规护理。①卧位：术后当天要求病人卧床，尽量少搬动病人，第2天给予病人半卧位，在床上做被动运动，第3天病人取坐位；②饮食护理：病人肛门排气后开始进食，从流食过渡到普食；③疼痛护理：有疼痛者遵医嘱给予镇痛治疗；④安全管理：做好病人的安全管理，如防脱管、防跌倒、防压疮等；⑤管理护理：根据病人恢复情况遵医嘱及时拔除各管路，减少并发症的发生；⑥心理护理：注意病人心理变化，及时给予心理支持，待病情稳定后转入普通病房。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上行加速康复外科理念下标准化作业流程指导下的护理措施：成立肝移植小组，由护士长任组长，专科大组长及小组组长任副组长，与护理小组成员形成三级质量控制架构，明确各自职责，根据病人的意识状态、肌力等级、配合能力制定个性化的分级活动计划及每日活动目标。小组组长每天检查早期活动方案的执行情况和每天活动目标的达成率。专科大组长随时审核流程的依从性及病人的临床效果，及时发现实践过程中产生的变异。护士长定期组织科内人员对变异原因进行分析和总结，通过培训、再教育、流程优化等多种措施并行，提高了医护人员的依从性，确保方案落实的规范性和持续性。肝移植术后病人加速康复护理标准化作业流程详见表1。

(续表)

1.3 观察指标

1.3.1 病人术后早期康复情况

记录病人术后气管插管留置时间、胃管留置时间、导尿管留置时间、首次肛门排气时间及ICU停留时间。

1.3.2 焦虑情况

使用Zung编制的焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)评价病人治疗阶段的焦虑倾向的主观感受。由肝移植小组成员于病人术前1 d，术后第1日、第2日、第3日及转出ICU时分别协助病人完成。

1.3.3 病人满意度

在病人转出ICU时由肝移植小组成员评价病人满意度，采用满意度调查表评价，该调查表由研究者在临床实践文献研究及小组成员讨论的基础上自行编制，包括健康教育及指导、个人特质与服务态度、服务质量、出科指导等20个条目，每个条目采用1～5级评分法，得分越高表示病人对护理工作满意度越高，满分100分，得分≥85分为满意。

1.3.4 术后并发症发生率

术后并发症包括发热、腹水、胸腔积液、肺部感染、血栓等，术后并发症发生率=术后出现任一并发症例数/肝移植病人总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后早期康复情况比较(见表2)

表2 两组病人术后早期康复情况比较 单位：h

2.2 焦虑(见表3)

表3 两组病人术前、术后SAS得分比较 单位：分

2.3 病人满意度及术后并发症发生率(见表4)

表4 两组病人满意率及术后并发症发生率比较 单位：%

3 讨论

肝移植手术创伤大、术后护理复杂、难度大，为了提高病人的护理质量，减少术后并发症的发生，临床正在摸索科学的术后管理模式，使病人心理及生理平稳过渡，加速康复，缩短病人ICU停留时间[11-14]。本研究运用加速康复外科理念，以循证护理为依据，结合病人需求，制定肝移植术后快速康复标准化作业流程，使护士工作更加规范，护理流程化。本研究结果显示，观察组术后胃管留置时间、尿管留置时间、首次肛门排气时间、术后ICU停留时间以及术后并发症发生率方面均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与卢芳燕[10]的研究结果一致，但在气管插管留置时间及术后并发症发生率方面，两组差异无统计学意义(P>0.05)。可能由于本研究手术量限制，样本量较少。本研究结果显示，观察组病人焦虑情绪及病人满意度均优于对照组，与韦欢欢[15]的研究结果一致。有研究表明，心理因素是病人术后住院时间延长的独立危险因素之一[16]。焦虑状态不仅会引起交感神经系统兴奋，同时还会引起内分泌功能紊乱，且长期处于焦虑状态会增加术后应激反应，从而影响病人术后康复[17]。本研究中观察组病人在术前已接受来自肝移植小组成员对产生焦虑原因的针对性指导，提高了病人及家属对于治疗配合的参与度和积极性，降低了其对手术中未知领域的恐惧，进而缓解了病人的焦虑，为术后治疗、护理、康复提供支持。护士作为病人术后ICU期间最密切的接触对象，其在病人术后加速康复管理中的作用不言而喻。目前，我国在肝移植围术期加速康复管理方面的研究已开始重视护士在其中所扮演的关键角色作用。在新一轮公立医院改革的浪潮中，以疾病诊断相关分组付费(DRGs)为主的预付制将会成为医保支付的主要方式，加速康复外科理念下标准化作业流程的应用有效缩短了肝移植术后病人ICU住院时间，通过提高医疗效率，主动控制成本，节约医疗费用，对于应对DRGs付费方式的顺利实施具有重要意义，但在流程制定的科学性、严谨性、循证依据以及与病人实际需求的匹配度方面仍存在一些缺陷，期待相关领域的专家在今后的临床实践中进一步探讨。