王 杰,严 立

1.北京市卫生健康委人力资源发展中心,北京100032；2.重庆医科大学

工作家庭冲突是指一种角色间冲突的特殊形式。在这种冲突中，来自工作和家庭领域的角色压力在某些方面是不相容的[1]。护理职业工作强度大、工作时间长、夜班数量多等特点导致护士工作家庭冲突明显高于其他职业人群。有调查研究显示，我国护士工作家庭冲突的总分为(50.71±9.05)分,高于其他职业女性[(45.54±8.40)分]。有研究表明，工作家庭冲突会导致护士工作倦怠程度增加，工作满意度、职业认同感降低,并提高护士离职意愿[2-4]。因此，护士的工作家庭冲突不仅为护士平衡工作与家庭提出了更大的挑战，而且影响到了整体护理行业的发展。由于护士的工作家庭冲突影响因素复杂且目前的研究尚未取得一致性的结果，也没有学者对护士工作家庭冲突的影响因素进行Meta分析。因此，本研究通过Meta分析进一步探讨护士工作家庭冲突的影响因素，以期为护理管理者了解护士工作家庭冲突提供参考，为今后研究提供思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源及检索方法

中文检索数据库包括中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)；英文检索数据库为Web of Science、PubMed、EMbase、OVID MedLine。检索时限为建库至2021年3月29日。中文检索式为：“护士OR护理” AND “工作家庭冲突OR工作家庭矛盾” AND “影响因素OR相关因素”，英文检索式为：“nurse OR nursing” AND “work-family conflict” AND “influence factor OR related factor”。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究类型：横断面调查研究；②研究对象：取得我国护士职业资格证书的护士；③研究变量：护士工作家庭冲突及其影响因素；④研究地区：我国；⑤研究结局：工作家庭冲突量表得分；⑥文献语种：中、英文；⑦报告了调查表的信效度。

1.2.2 排除标准

①缺少人口学数据；②排除质性研究、综述、观点性文章、会议摘要、专利等文献；③基于同一项研究发表的学位论文或期刊文献，只保留期刊文献。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者严格按照纳入和排除标准独立进行文献的筛选和资料的提取，包括作者、发表年份、研究地点、样本量、结局指标及影响因素等，当2名研究者意见不一致时，由第3方裁决争议。

1.4 文献质量评价

根据美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)对观察性研究的质量评价标准进行推荐，评价横断面研究的标准包括11个条目，分别用“是”“否”和“不清楚”作答，从资料来源、研究设置、参与者、数据、偏倚、样本大小、定量变量、统计学方法、后期随访等方面来评价纳入研究的文献质量和方法学质量[5]。如果某项目的回答为“否”或“不知道”，则该项目的得分为“0分”；如果回答“是”，则该项目得分为“1分”，0～3分为低质量文献，4～7分为中等质量文献，8分及以上为高质量文献。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果

初检得到相关文献3 367篇，经EndNote文献管理软件去重后剩余1 544篇相关文献。阅读题目和摘要后去除不相关研究和综述、定性文献后剩余168篇文献。进一步阅读全文，排除不符合纳入标准的文献150篇，内容重复3篇。最终纳入文献15篇[1-3,7-18]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入文献的方法学质量评价(见表2)

表2 纳入文献的方法学质量评价结果 单位：分

2.4 Meta分析结果(见表3)

表3 我国护士工作家庭冲突影响因素的Meta分析

2.5 敏感性分析

对纳入研究的7项因素采用逐个排除的方法进行敏感性分析。结果显示，婚姻状况、生育情况和护龄3个影响因素差异均存在统计学意义，用工性质、学历、职称和性别差异无统计学意义。婚姻、生育和护龄因素敏感性分析图分别见图1、图2和图3。图1和图2结果显示，逐一排除各项研究后的合并效应量，可以看出每项研究对合并效应量的影响都较小，说明分析结果较稳定。但图3显示朱艳梅等[3]、李克佳[9]、尹利等[11]、宁艳超[14]对总的合并效应量有较大影响。去掉朱艳梅等[3]，总的合并效应量由-0.23(-0.45,-0.02)变为-0.20(-0.43,0.04)；去掉李克佳[9]，总的合并效应量由-0.23(-0.45,-0.02)变为-0.24(-0.51,0.03)；去掉尹利等[11]，总的合并效应量由-0.23(-0.45,-0.02)变为-0.19(-0.42,0.04)；去掉宁艳超[14]，总的合并效应量由-0.23(-0.45,-0.02)变为-0.17(-0.37,0.03)；通过重新阅读文献后发现，他们的研究对象不同，朱艳梅等[3]的研究对象为耳鼻喉科的护士；李克佳[9]的研究对象为社区护士，尹利等[11]的研究对象为急诊科护士；宁艳超[14]的研究对象为手术室护士，提示科室可能是影响Meta分析结果的重要因素。

图2 婚姻状况敏感性分析图

图3 生育情况敏感性分析图

图4 护龄敏感性分析图

2.6 亚组分析

根据表3可知，在多数人口学变量分组的条件下，I2均>50%，研究之间存在较大异质性。因此，需要分析异质性的来源。由于纳入的研究均是横断面调查，因此,本Meta分析是多结局指标连续型变量Meta分析。由于篇幅限制，只采用纳入原始研究数目和样本量最大的婚姻因素为代表，根据评分、地区、时间、调查科室数量、是否急诊将纳入的研究进行亚组分析，以考察纳入研究的质量、南北文化差异、卫生政策以及不同的科室能否解释Meta分析异质性的来源。结果见表4。亚组内仍存在较大异质性。因此，本研究观察各亚组合并效应后其效应量之间差异是否有统计学意义，即亚组合并效应量与分组因素是否存在交互作用，由此判断分组因素是否为各项研究结果之间存在异质性的重要贡献因素。亚组分析结果显示，调查科室可能是异质性的来源之一(组间异质性I2>50%,P<0.05)。且穆敏敏等[10-11，13]的调查结果均显示，科室是影响护士工作家庭冲突的重要原因之一。因此，科室可能是本次Meta分析临床异质性的来源。

表4 婚姻因素亚组分析

2.7 发表偏倚检验

使用漏斗图检查纳入分析文献的发表偏倚情况，但在绘制漏斗图及进行不对称检验时，至少要纳入10项研究，如果纳入研究少于10项，则检验效能低不足以发现漏斗图是否真实存在不对称情况。因此，本研究只对婚姻和学历这2个影响因素做漏斗图,详见图5和图6。由于纳入文献不足20篇，Begg检验和Egger检验的敏感性均较差，相比而言，后者敏感性较高。因此，采用Egger检验进行发表偏倚检测，Egger检验结果发现，婚姻因素P=0.193，学历因素P=0.776，同时漏斗图也无明显的不对称，均表明纳入的文献无明显发表偏倚。

图5 婚姻因素漏斗图

图6 学历因素漏斗图

3 讨论

工作家庭冲突是阻碍护理行业发展的主要因素之一，根据资源保存理论，工作家庭冲突的出现会引起护士情绪劳动，进而损耗情绪资源，情绪资源的长期损耗会导致情绪耗竭，导致护士工作满意度降低、职业态度不稳定，离职意愿增加，影响护理行业的整体发展。本研究运用循证医学方法，对护士群体工作家庭冲突的主要影响因素进行系统性评价。

3.1 护龄对护士工作家庭冲突的影响

本研究纳入Meta分析的7项研究[3，9，11，13-15，17]显示，护龄是造成护士工作家庭冲突的影响因素之一，效应量为-0.23，说明工作年限<5年的护士工作家庭冲突要小于工作年限≥5年的护士。刚入职不久的护士大部分都还未成家或刚刚成家，感受到的工作家庭冲突较少。而工作年限≥5年的护士开始进入了职业生涯和家庭发展的双周期，不仅开始承担家庭和生育的责任，也开始成为科室的中坚力量，工作压力增大。因此，感受到的工作家庭冲突明显增大，与韩斌如等[19]的研究结果一致。

3.2 婚姻状况对护士工作家庭冲突的影响

本研究纳入的13篇文献[1-3，7，9-17]阐述了婚姻状况对护士工作家庭冲突的影响，Meta分析结果显示，未婚护士的工作家庭冲突要小于已婚护士或离异护士。这可能是由于已婚或离异护士随着家庭的发展，需要承担更多的照顾家庭的责任，对护士工作的时间和精力提出了更高的要求。因此，已婚或离异护士感受到的工作家庭冲突也高于未婚护士。

3.3 生育情况对护士工作家庭冲突的影响

有研究显示，未育护士工作家庭冲突总分为(45.22±16.48)分，小于已育护士[(54.54±11.96)分][8]。已育护士在照顾子女的过程中会花费大量的时间和精力。因此，更容易感受到工作角色和家庭角色之间的冲突。

3.4 性别对护士工作家庭冲突的影响

本研究Meta分析结果显示，性别不是护士工作家庭冲突的影响因素。这与既往的一些研究结果不一致，这些研究认为女性护士的工作家庭冲突比男性护士的工作家庭冲突大，究其原因，传统思想中女性在要承担更多的照顾家庭的责任，因此会面临更多的工作与家庭之间的冲突。但也有一些新研究发现男性和女性的工作家庭冲突没有差别，这可能是因为随着现在生活压力的增大，女性需要和男性一样承担工作责任，因此部分家庭责任也转移到了男性身上，导致其工作家庭冲突没有区别。但由于本次Meta分析男性的样本量过少，因此对于性别影响因素结果的解释需要谨慎对待。

3.5 异质性来源

本研究纳入研究的异质性均I2>50%，亚组分析结果显示，调查科室可能是异质性的来源之一，这可能是由于各研究者选取的研究对象不一致所导致的，结合实际来看，不同科室的护士工作环境不同，所面对的病人病情急重轻缓不同，感受到的工作压力也不同。例如急诊科室和普通科室的护士工作压力差别巨大。因此，研究对象的差异可能会引起临床异质性。

4 研究局限性与展望

本研究纳入的研究均为单一时段、单一来源的横断面调查研究，且调查时间、调查地点和调查科室等相差较大，并且调查问卷的标准不统一，可能导致研究结果不准确。由于篇幅限制，只做了纳入研究数量最多的单一因素的亚组分析，故分析结果存在偏倚。建议下一步此方面的研究要提高科学性和全面性，宜采用多阶段、多中心的调查方法，对护士家庭工作冲突的影响因素与机制进行深入的分析。此外，新型冠状病毒疫情以来，传染科、呼吸科等科室的护士和公共卫生人员的工作特点发生了明显改变，有必要针对不同的科室进行专门调查，以提高研究的精准度。