孙晓振，孙 睿

1．山西省中医院，山西030012；2.山西省人民医院

口腔颌面头颈部恶性肿瘤严重威胁着人类的生命。口腔鳞状细胞癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，在全球癌症相关死亡原因中排名第6位[1]。有研究表明，口腔鳞状细胞癌占口腔恶性肿瘤的90%，口腔癌的5年生存率约为60%[2-3]。病人术后的颜面部畸形及张口困难严重影响病人的生活质量和生存质量[4-6]。近年来，采用血管化游离皮瓣技术修复重建颌面部软硬组织缺损，极大地改善了病人术后生活质量和生存质量[7]。但是此类手术要求医生精细操作，步骤复杂，手术后气管切开及术后病人需平躺制动3 d,加重了病人术后康复和护理的难度。因此,如何提高围术期的护理质量成为口腔颌面外科护理专业的重要课题。积极正确的围术期护理可以加速口腔癌的修复及重建，促进病人康复，特别是对病人术前、术后的心理疏导及术后的功能锻炼等方面作用显著。有文献报道，良好的术后护理方式能够提高口腔肿瘤修复重建病人治疗的依从性，降低术后并发症发生率，影响病人预后。目前，有多篇文献探讨了口腔癌病人的护理方法，如循证医学、集束化护理、快速康复理念，并且收到了明显效果[8-10]。微格教学法(microteaching method)是以系统论、信息论和控制论方法为指导，按照预期的教学行为目标，利用录音、录像等设备，通过反馈和反复的训练调整，帮助受教育者训练某一技能的方法[11]。该法于1963年由美国斯坦福大学艾伦教授和伊芙教授共同提出[12]。虽然微格教学在护理师资培训、学生理论及实习教学中广泛应用，并取得了良好的效果，但是尚未有关于其在口腔肿瘤重建病人术后护理方面应用的报道。本研究将微格教学法应用于口腔癌游离皮瓣修复重建病人围术期的护理中，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 护士

于2018年1月—2020年12月选取山西省某三级甲等综合医院和某三级甲等中医院16名口腔科护士，按照研究设计分为试验组和对照组，各8名。16名护士均为女性，年龄23～45岁，平均25岁，学历均为大学本科，职称均为中级职称，工龄均为5年。两组护士性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.1.2 病人

2018年1月—2020年12月，选取山西省某三级甲等综合医院和某三级甲等中医院收治的80例口腔癌病人，采用随机数字表法分为试验组和对照组，各40例。纳入标准:①原发口腔鳞状细胞癌病人；②均接受全身麻醉下口腔癌根治性切除血管化游离皮瓣修复术+颈部淋巴结清扫术治疗。排除标准:①有脑损伤等中枢神经系统疾病史；②既往有精神疾病史、代谢紊乱病史、酒精或药物依赖及严重视觉或听觉功能障碍者；③术前辅助化疗。试验组男17例，女23例;年龄63～83(73.6±10.1)岁;体质指数18～30(24.2±5.3)kg/m2;受教育年限5～11(8.1±1.8)年;人工气道:无气管切开2例，气管切开38例。对照组男18例，女22例；年龄64～83(74.1±10.3)岁;体质指数19～30(24.6±5.8)kg/m2;受教育年限6～11(8.6±1.5)年;人工气道:无气管切开1例，气管切开39例。两组性别、年龄、体质指数等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

两组病人护理内容主要包括:①正确的无语音沟通方式及技术；②术后3 d的床上辅助运动方式；③术后3 d皮瓣危象观察技术；④术后生命体征、引流量及化验指标的监测；⑤术后3 d的心理疏导；⑥吸痰方法；⑦导尿法；⑧鼻饲法；⑨静脉输液。

1.2.1 对照组

对护士进行口腔癌病人围术期的相关问题教育，不足之处由护士提问，医生给予指导。

1.2.2 试验组

应用微格教学法对护士进行口腔癌病人围术期的相关问题教育，对试验组病人进行指导和护理。微格教学法按以下步骤进行训练:①用具准备，准备电脑播放视频，手机或摄像机拍摄;②电脑播放围术期教育视频，如无语音的沟通、术后床旁护理、如何观察生命体征、管饲饮食的安排，同时由指导员进行同步演示;③特定病人模型练习，在护理操作实践上给予护士精细操作指导，反复巩固训练；④反馈和评价,放映护士练习的视频，护士与指导员一同观看，寻找不当之处;⑤护士在指导员的督导下，在规避练习存在问题的基础上再次完成。

1.3 评价指标

比较观察两组护士实践操作能力、病人住院时间、术后并发症发生率及病人满意程度。①实践操作能力包括无菌技术、气道管理、吸痰法、导尿术、鼻饲法及静脉输液等。实践操作能力的评价内容除气道管理外均参照郭锦丽等[13]主编的《基础护理操作流程及考核标准》，气道管理的评价经查阅国内外文献，由科室相关专家共同讨论设置评分标准。所有评价满分均为100分。②并发症：包括压力性损伤、静脉血栓、肺炎、术后谵妄、皮瓣危象、肠梗阻、尿失禁、发热等。并发症的诊断标准根据人民卫生出版社第9版《诊断学》教材[14]进行评价。③满意度调查问卷，由科室相关专家共同讨论自行编制问卷，调查病人对护理的评价，包括舒适度、护士操作技术及住院满意情况，分为非常满意、满意及不满意，满意率=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100.0%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 护士实践能力(见表1)

表1 两组护士实践操作能力比较 单位：分

2.2 病人并发症发生情况(见表2)

表2 两组病人并发症发生情况比较

2.3 病人住院时间及满意度(见表3)

表3 两组病人住院时间和满意率比较

3 讨论

微格教学法应用于口腔癌修复重建病人围术期护理教学是一种创新和尝试。口腔颌面外科医护人员应不断学习先进的教学理念并灵活应用到实际工作中，满足当前日益增多的疑难危重病人术后护理的需求，提高自身的业务水平。微格教学法的主要特征是训练课目的微型化、技能操作的规范化、知识载体的声像化、观摩评价的及时化[15]。本研究结果显示，试验组实践操作技能得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);试验组并发症发生率低于对照组，住院时间短于对照组，满意率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。微格教学法通过播放教学视频、拍摄练习短片以及反馈学习纠正错误等方式，规范统一护士的操作技能，降低了病人并发症的发生率，缩短了病人平均住院日，提高了病人的认同感及满意度，进一步验证了微格教学法“技能动作的规范化”的特点，也说明此方法在临床护理是非常适用的。采用微格教学法模式对护士实施细致的培训，实际上是给培训护士提前模拟了一个操作实习的氛围，从而达到在实战中技能动作的标准化，极大地提高了护士的工作效率。应用智能手机、平板电脑等设备使信息载体声像化，让护士更加清晰、直观地看到自己的行为表情，并与标准化的动作进行对照，找到自身的存在问题与欠缺之处。“观摩评价的及时化”通过及时地反馈问题，及时纠正护士不足之处，使其能准确完成每个操作步骤。总而言之，微格教学法利用现代化的智能手机等设备，采用角色扮演，以反馈和评价为依据，集中完成某一技能训练，在规定的时间和空间内强化训练，使受教育者直接、具体地观察到自己的形象和表现，并从不同的角度对其进行分析和评价，以达到最佳的教学效果[16-17]。在教学方式及内容上，微格教学法均能使护士结合自身的教学经验，提出修改及完善的建议，经过不断地修改以及反复的模仿实践，教学的标准化得到了很大的提高，保证了培训工作的顺利完成，更好地满足口腔癌病人术后精准护理的需求。微格教学法将影像手段与操作相结合，引导护士从第三者角度观摩自身的动作，从而激发起自身的学习热情;及时的纠正与反馈相比传统的宣教，使护士能够更好地进入学习角色，在寻找问题与不断纠正中加深对学习内容的记忆与理解，更快地明确各种技能操作的要点，并且在进步中激发学习信心。有研究显示，微格教学法在护理教学中的应用能够提高护士的操作动手能力、学习兴趣、自主学习能力、团队合作沟通能力及教学技能，优化教学调控，提高教学效果[18-19]。

4 小结

综上所述，微格教学法应用于口腔癌游离皮瓣术后护理的教学中，能更好地指导护士进行正确地护理，提高病人满意度，缩短病人住院时间，降低病人并发症发生率，促进病人康复。