张俊贤

江苏经贸职业技术学院，江苏211168

据统计数据显示，至2019年末，我国60岁及以上人口约2.54亿人，约占总人口的18.1%[1]。随着我国老龄化加剧，养老服务需求日渐增多，公众对临终关怀服务的需求也越来越强烈。受传统孝道文化、经济条件、宣传力度等因素的制约，我国临终关怀社会认知度较低，服务供给不足[2]。老年服务与管理专业学生是今后各养老机构中为老年人提供直接照护服务的专业人才，其在工作岗位上也将为临终老人提供直接服务，他们有探究生死与生命意义的需求，有尊重生命、敬畏生命的人文素养的需求。因此，对其进行生死观与临终关怀教育十分重要。截至2018年，全国开设老年服务与管理专业的院校已达到167所，但是生死观与临终关怀教育却未引起足够的重视[3-4]。如何通过课堂教学方法的改革，提高教学效果，使学生在进入一线工作后克服对照顾临终老人的恐惧，从而提升临终关怀的服务质量，这也为老年服务与管理等相关专业教育者关注的话题。

叙事教学法(narrative pedagogy)是指教师通过叙述、解释和重构教师本人及学生的生活经历，或者借助各种信息媒介(如影视、艺术、文学作品等)讲述故事或记录反思日记，以达到教育目的的一种教学方法，美国著名护理教育家Diekelman于1993年首次将此方法引入护理教育领域[5-6]。叙事教学具有生命性、情境性和反思性等特征。因此，叙事教学法被认为有助于培养学生的综合素质，尤其是人文关怀素质[7]。近几年，国内护理教育者越来越多地关注叙事教学法，并将其应用于护理人才的培养[6-13]，但尚未有学者关注到叙事教学法在老年服务与管理专业学生教学中的应用，我校是国内老年服务与管理专业较早开设生死观与临终关怀课程的学校[14]，传统教学方法较难让学生直观地感受临终老人的内心体验。有研究表明，死亡教育能明显改善学生的死亡态度，减少其对死亡的焦虑，促进学生积极面对服务对象，高校应积极探索生命教育、死亡教育的途径[15]。本研究尝试在生死观与临终关怀课程中探索叙事教学法的教学效果，探讨其对于学生的死亡态度、临终关怀态度、教学效果和教学满意度的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样的方法，选取我校2018级46名老年服务与管理专业学生作为研究对象，将其分为试验组和对照组，在同一学期开设本门课程。试验组26名，男4名，女22名；年龄(20.57±0.81)岁；对照组20名，男生2名，女18名；年龄(20.40±0.68)岁；两组年龄、性别、来源地、是否为独生子女、以往照护临终老人及其家属的经历等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 教学方法

生死观与临终关怀课程在第3学期开设，共36个学时。课程内容包括生死认知、生死文化和临终关怀3项，生命认知、死亡认知、死亡教育、濒死体验、自杀预防、殡葬文化、死亡与审美、临终关怀、安乐死、哀伤辅导及死亡尊严11个教学任务。两组学生均由同1名教师进行授课，对照组采用传统教学法，主要形式为教师讲授、案例分析和小组讨论。试验组主要采用叙事教学法，按照选择故事、呈现故事、展开讨论、记录感悟和师生交流5个阶段的叙事护理教学程序实施教学[5]，具体内容如下。

1.2.1 选择故事

教师根据生死观与临终关怀课程的内容，收集与各教学任务相关的影视作品、文学作品及临床案例等，将其作为叙事教学素材，以此为基础设计教学方案。课前，教师通过云课堂布置导学任务，让学生查阅更多与叙事主题相关的背景知识，或者让学生围绕叙事主题回忆重要的个人经历，进行补充叙事，从而加深其对叙事主题的理解。

1.2.2 呈现故事

通过叙事者叙事、欣赏艺术作品、角色扮演等形式在课堂上对故事进行呈现。教师将故事进行重构，把相关背景知识融入到故事中，让学生进入真实情境，体验故事人物的生命、死亡和痛苦，设身处地地进行感受。例如，通过讲述《此生未完成》的故事，帮助学生理解癌症病人的心理和临终关怀的重要性等；教师通过播放电影《入殓师》，为学生创设入殓师为逝者实施遗体照料的情境，从而进一步诠释临终关怀的内涵；教师还可以在课前将情境剧本发给学生，学生在课堂上进行角色扮演，例如，在临终关怀教学任务中，学生分组提前写好剧本，教师审核修改后发放给学生，学生在课堂上进行角色扮演，学生分成4人1组，1人扮演老人，1人扮演护理员，1人扮演老人家属，1人扮演护士，通过角色扮演的方式增进学生在临终关怀过程中对老人家属与自身角色的理解。

1.2.3 展开讨论

教师根据教学任务提出引导性问题，学生进行反思、讨论，挖掘叙事素材中的情感、态度和价值观。

1.2.4 记录感悟

在学期初，教师请每位学生准备一本日记本，记录学习生死观与临终关怀课程的感想以及对生命、痛苦、死亡、临终关怀等的反思和感悟。

1.2.5 师生交流

教师定期对关怀日记进行批阅，在日记本上与学生交流感悟。此外，还通过开展“课前关爱5 min”活动[16]进行面对面的直接交流。

1.3 评价指标

1.3.1 死亡态度描绘量表修订版(DAP-R量表)

该量表由Wong等[17]编制，廖芳娟[18]翻译，唐鲁等[19]修订，包括死亡恐惧(人们在面对死亡时所引起的负向感受和情感，如害怕和恐惧等7个条目)、死亡逃避(人们避免思考和讨论与死亡有关的东西等5个条目)、自然接受(将死亡视为生命中正常的一部分、既不恐惧、也不欢迎等5个条目)、趋近接受(认为死亡将是通往快乐来生的通道、相信死后的生命可以很幸福等10个条目)和逃离接受(认为死亡可以解脱今生痛苦、被动接受死亡等5个条目)5个维度，共32个条目。以各维度因子得分的高低判断被试者的死亡态度。量表采用Likert 5级计分法，每个条目按“非常同意”“同意”“中立”“不同意”“非常不同意”依次计为5分、4分、3分、2分、1分，得分越高表示其态度越趋向此维度的死亡态度。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.875。

1.3.2 佛罗梅尔特临终关怀态度量表中文版(FATCOD-B量表)

该量表由Frommelt[20]研制，Wang等[21]汉化，共29个条目，量表采用Likert 5级计分法，正向条目每个条目按“非常同意”“同意”“中立”“不同意”“非常不同意”依次计为5分、4分、3分、2分、1分，反向条目则采用相反的方法计分，总分29～145分，得分越高说明态度越积极，对临终病人采取的照护行为越积极；得分越低则表示临终态度越消极，对临终病人采取的照护行为越消极。该量表包含针对临终关怀病人利益的态度(6个条目)、针对临终关怀病人的关怀态度(6个条目)、针对家属支持必要性的态度(5个条目)、与临终病人交流的态度(5个条目)、针对病人家属的关怀态度(4个条目)和针对与临终病人建立关系的态度(3个条目)6个维度，总量表的Cronbach′s α系数为0.796，各维度Cronbach′s α系数为0.610～0.863，重测信度为0.959，内容效度为0.920，信效度良好。

1.3.3 教学效果评价问卷

由课题组自行设计，包括学会感恩生命与敬畏生命、增强人文关怀意识、提高学习兴趣、提高对学习的主动性和积极性、增强自我反思能力、提高人际沟通的能力6个题目，题目设置非常有帮助、有些帮助、没有帮助3个选项，分别对应3分、2分、1分。

1.3.4 课程满意度问卷

由课题组自行设计，询问学生对课程的满意度，设置非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意5个选项，分别计1分、2分、3分、4分、5分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 死亡态度(见表2)

表2 两组DAP-R量表各维度得分比较 单位：分

2.2 临终关怀态度(见表3)

表3 两组FATCOD-B量表得分比较 单位：分

2.3 课程教学效果评价(见表4)

表4 两组对课程教学效果评价的比较 单位：分

2.4 课程满意度(见表5)

表5 两组对课程满意度的比较 单位：分

3 讨论

3.1 叙事教学法有利于改善学生的死亡态度

课程开始前，试验组学生在死亡恐惧、死亡逃避、趋近接受和逃离接受4个维度的得分都超过3分，在自然接受维度得分低于3分；对照组学生在死亡逃避和逃离接受维度得分超过3分，在自然接受维度仅为1.94分，这说明两组学生在未接触过生死观与临终关怀课程前，死亡态度都趋于负向。与本科护生[22]和重症监护室护士[23]相比，老年服务与管理专业学生的死亡态度较偏负向，可能是因为在未接受死亡教育前，由于我国传统文化的影响，学生避讳谈论死亡，学生对死亡的经验和认知仅来自于亲友去世等带给他们负面情绪的生活事件，难免产生排斥情绪。本科护生接受的医学专业教育较多，有较科学的生死观，重症监护室护士工作经历丰富，接触死亡病人也更多，对死亡的思考较多，因此，死亡态度相对积极[24]。两组学生在课程开始前，DAP-R量表的5个维度得分差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。在课程结束后，两组学生在自然接受维度得分均提高，在死亡恐惧、死亡逃避、趋近接受和逃离接受4个维度的得分均降低，说明开设生死观与临终关怀课程有利于促进学生的死亡态度趋于正向。试验组在自然接受维度得分高于对照组，在死亡恐惧、死亡逃避、趋近接受和逃离接受4个维度的得分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明与传统教学方法相比，叙事教学法更有利于改善学生的死亡态度。这可能是因为在传统的教学中，教师课堂讲授内容较多，学生主动参与较少，而叙事教学法以学生为中心开展教学，让学生在叙事过程中逐渐认识死亡，在积极的氛围中培养学生正向的死亡态度，将死亡看作是生命过程中的一个自然过程，科学地认识死亡。

3.2 叙事教学法有利于改善学生的临终关怀态度

课程开始前，两组学生在与临终病人交流的态度、针对与临终病人建立关系的态度2个维度的条目均分低于3分，说明两组学生在未接触过生死观与临终关怀课程前，学生在临终关怀态度上有明显的负向态度，表现为与临终病人交流的意愿较低，在照顾临终病人出现恐惧不安心理时不知道如何应对。与高职护生[25]和肿瘤科护士[26]相比，老年服务与管理专业学生的临终关怀态度得分较低，可能是因为相关学习、照护等经历对临终关怀态度有积极影响。课程结束后，试验组FATCOD-B量表总分及各维度除针对临终关怀病人利益的态度得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与既往研究[11]结果一致，说明在临终关怀的相关教学中，比起知识的讲授，叙事教学法更能够让学生主动参与，更深入地挖掘服务对象的内心体验，体会其痛苦，产生同理心，更好地理解临终老人及其家属的感受和体验，进而有更积极的临终关怀态度。

3.3 叙事教学法更有利于提高学生的课程效果评价

本研究结果显示，课程结束后，试验组在学会感恩生命与敬畏生命、增强人文关怀意识、提高学习兴趣、提高对学习的主动性和积极性、增强自我反思能力、提高人际沟通能力方面对课程效果的评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。与陈燕等[12-13]的研究结果一致。叙事教学法使学生深入情境故事，更好地理解职业内涵，树立正确的职业理念。教师鼓励学生发表自己对生死的观点和态度，在心灵深处构筑起感恩生命与敬畏生命的价值理念。传统教学主要是教师根据课件的讲解，形式单一，而叙事教学使授课形式多样化，创设了真实的照护情境，可以让学生在实践中领会理论内涵，为学生提供了展示自我的平台，从而提高了学习的兴趣和主动性，叙事教学过程中通过让学生记录感悟而促进了学生的自我反思，角色扮演等呈现故事的环节也使学生学会处理社会角色之间的矛盾，锻炼了学生人际沟通的实际运用能力。

3.4 叙事教学法有利于提高学生的课程满意度

本研究结果显示，课程结束后，试验组对课程的满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明比起传统教学方式，学生更喜欢叙事教学法。

4 小结

本研究通过对老年服务与管理专业学生的生死观与临终关怀课程中开展叙事教学，改善了学生的死亡态度和临终关怀态度，叙事教学法有利于学生学会感恩生命与敬畏生命，增强其人文关怀意识，提高学生的学习兴趣、学习主动性和积极性，增强自我反思能力，提高人际沟通能力。但是，叙事教学在本课程的应用过程中还存在一些不足，例如，叙事教学的素材还不够丰富，叙事教学对教师对课堂各环节的控制能力也提出了更高的要求，学生还没有进入一线为老人提供过照护，缺乏相关的经历，在书写感悟时不够深入和贴近工作实际。针对上述问题，可以扩大素材搜集范围，例如，邀请养老机构一线护理人员参与案例的编写等，教师对素材按照主题进行更加细化的整合，使其更系统化；可以将本课程调整到第4学期开设，学生在第3学期完成8周在岗学习后再开设该课程，可以丰富学生的照护服务经历。