江小林，高 静，柏丁兮，钟懿珠，廖 琴，郑雨萍

成都中医药大学护理学院，四川611137

衰弱(frailty)是生理、心理、社会因素相互作用导致老年人多系统功能失调、生理储备能力下降、机体易损性增加、维持自稳态能力及抗应激能力减退，从而出现生理、心理、认知、社会功能等多维度改变的一种老年综合征，主要表现为肌力减弱、生理功能减退等[1-2]。衰弱作为一种重要的老年综合征，可增加老年人的不良临床结局，如跌倒、住院甚至死亡等的发生风险，降低其生活自理能力，严重影响其生活质量[3-6]。衰弱发生率普遍较高，而养老机构作为社会养老服务体系的重要组成部分，因其收住的老年人以高龄、失能、多病共存等无法居家养老者为主，健康问题更为突出，国内外有研究表明,养老机构衰弱发生率显著高于社区等其他场所，且对跌倒、住院、死亡等衰弱的不良结局易感性更高[7-9]。加之养老机构老年人离开亲人，受到家人的关爱程度低，生活习惯和环境改变，更易产生孤独、抑郁等负性情绪，很大程度上降低了养老机构老年人生活质量。因此，加强养老机构老年人衰弱的筛查、干预，对提高老年人生活质量具有重要的现实意义。目前，已有诸多研究对衰弱与生活质量的关系进行了探讨。Renne等[10]研究显示，衰弱与社区老年人的生活质量呈负相关。刘华雪等[11]研究指出,衰弱可通过日常生活活动能力及孤独影响社区老年人的生理和心理健康状况，从而间接降低其生活质量。而目前养老机构老年人衰弱与生活质量关系及相关作用因素尚不明确，经文献回顾发现，衰弱会影响老年人的营养、日常生活活动能力及社会支持状况[12-13]，而营养、日常生活活动能力和社会支持亦是养老机构老年人生活质量的重要影响因素[14-19]。基于此，本研究认为营养、生活自理能力、社会支持可能是养老机构老年人衰弱和生活质量的中介变量。因此，本研究通过调查养老机构老年人的衰弱、营养、日常生活活动能力、社会支持及生活质量状况，并采用AMOS结构方程模型揭示衰弱与生活质量的关系，探讨营养、日常生活活动能力和社会支持是否在衰弱和生活质量间作为重要的中介变量，从而为养老机构老年人健康管理提供依据和参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样的方法，于2019年8月—12月在四川省成都市8所养老机构严格按照纳入和排除标准选取研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②入住养老机构时间≥3个月；③不存在严重认知障碍，能进行正常的交流沟通并完成身体评估测试。排除标准：①正在参加可影响本研究观察指标的临床试验；②存在严重的视力、听力障碍及语言沟通障碍；③合并严重精神疾病或躯体疾病。研究对象均自愿参加本调查，并签署知情同意书

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

根据本研究的研究目的和内容，经文献回顾，由研究者自行设计形成，包括社会人口学资料(性别、年龄、婚姻状况、文化水平、人均月收入)和健康相关资料(患慢性病情况、过去1年应激史、吸烟、饮酒、身体锻炼情况)两部分。

1.2.2 衰弱表型(Frailty Phenotype，FP)

FP由Fried等[20]于2001年在“衰弱循环”模型的基础上研制，采用自我报告和客观测量相结合的方式对老年人的衰弱状况进行评估。FP包括不明原因的自然体质指数下降、步行速度慢、握力低、躯体活动量低及自诉疲乏5个条目，每个条目计0分或1分，符合得1分，不符合得0分。得分≥3分为衰弱，1分或2分为衰弱前期，0分为健康，得分越高表明衰弱越严重，将衰弱前期和健康状态统归为非衰弱。该表型目前已广泛运用于各国社区和养老机构及医院衰弱风险的筛查与评价。

1.2.3 微型营养评定量表简表(MiniNutritional Assessment Short Form,MNA-SF)

MNA-SF量表用于评价老年人营养状况，由Rubenstein等[21]于2001年在Guigoz等研制的微型营养评定量表(Mini Nutritional Assessment,MNA)的基础上进行简化而来，涉及过去3个月膳食摄入改变情况、近3个月体重变化情况、活动能力、过去3个月急性疾病或心理创伤情况、精神心理问题以及体质指数6个方面。该量表总分为14分，≥11分为正常营养状况，<11分为营养不良。与MNA相比，MNA-SF更为精简，预测营养不良的敏感性、特异性、诊断准确性分别为97.9%、100.0%、98.7%。

1.2.4 日常生活活动能力量表(Activity of Daily Living，ADL)

ADL量表由美国学者Lawton等[22]于1969年编制，包括躯体生活自理能力(Physical Self-maintenance Scale，PSMS)和工具性日常生活能力(Instrumental Activities of Daily Living，IADL)两部分，涉及日常生活最基本的衣、食、住、行、生活自理和社交行为等方面，共14个条目，采用1～4级评分法，完全自己做、有些困难、需要帮助、根本无法做分别计1分、2分、3分、4分。总分14～56分，14分表示完全正常，15分及以上代表有不同程度的功能障碍[23]，分数越高代表功能障碍越明显。

1.2.5 社会支持评估量表(Social Support Rate Scale，SSRS)

SSRS量表由肖水源[24]于1993年编制，包括客观支持、主观支持、对社会支持的利用度3个维度，共10个条目。总分66 分，≤22分为社会支持较少；23～44分为一般的社会支持度；≥45分为满意的社会支持[25]。该量表的内部一致性Cronbach′s α系数为0.825～0.896，3个维度分量表与总量表的相关系数为0.724～0.835，内容效度较高[26]，符合我国的社会文化背景，目前已广泛用于我国人群社会支持度的调查。

1.2.6 中文版健康调查量表(The Short Form-36 Health Survey，SF-36)

中文版SF-36量表由我国学者李鲁等[27]于2001年根据我国的社会、文化背景在标准版SF-36健康调查量表的基础上进行汉化修正而来。该量表包括生理机能(physical functioning，PF)、生理职能(role physical，RP)、躯体疼痛(bodily pain，BP)、一般健康状况(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社会功能(social functioning，SF)、情感职能(role emotional，RE)、精神健康(mental health，MH)8个维度，共36个条目。其中生理机能、生理职能、躯体疼痛和一般健康状况维度得分反映生理健康总评分(PCS)，精力、社会功能、情感职能和精神健康维度得分反映心理健康总评分(MCS)。另外还包括健康变化(health transition,HT)，用于评估过去1年的健康改变。该量表内部一致性信度为0.39～0.88，重测信度(除健康变化)为0.66～0.94，具有良好的信度、效度，适合我国老年人生活质量的评定。

1.3 资料收集方法

采用现场问卷调查法，调查前对调查员进行集中统一的培训，包括本次研究的目的、调查内容以及问卷评分标准。由经培训合格的研究员于2019年8月—12月依次在四川省成都市的8所养老机构进行资料收集。正式资料收集之前，研究员与所调查养老机构负责人取得联系，向其解释本调查的研究目的和流程，取得其知情同意后，由机构负责人带领老年人在养老机构公共活动场所进行调查。采用统一指导语，并对调查的目的、问卷条目的相关概念及内容进行解释，由调查人员口述调查内容，老年人作答后由研究者记录。老年人的身高、体重、步速和握力由调查员采用统一方法和设备进行测量。当场回收问卷并检查以保证资料的完整性，本研究共发放调查问卷450份，回收问卷440份，其中有效问卷436份，有效回收率为96.9%。

1.4 统计学方法

采用Excel软件建立数据集，使用SPSS 22.0软件和AMOS 23.0软件进行数据统计分析。采用中位数(四分位间距)、频数、构成比对资料进行统计描述；采用非参数检验、Spearman相关分析、结构方程模型分析进行统计推断。

2 结果

2.1 衰弱老年人的一般资料

436名养老机构衰弱老年人中非衰弱与衰弱人数分别为183人(42.0%)、253人(58.0%)，年龄63～100(84.60±6.07)岁，其他一般资料情况详见表1。

表1 436名衰弱老年人的一般资料

2.2 非衰弱、衰弱老年人MNA-SF、ADL、SSRS、SF-36得分比较(见表2)

表2 养老机构衰弱与非衰弱老年人MNA-SF、ADL、SSRS、SF-36得分比较[M(P25，P75)] 单位：分

2.3 衰弱、营养状态、日常生活活动能力、社会支持、生活质量的相关性分析(见表3)

表3 衰弱、营养状态、日常生活活动能力、社会支持、生活质量相关性分析(r值)

2.4 养老机构老年人衰弱对生活质量影响的结构方程模型构建

本研究拟通过构建以衰弱为自变量，以营养状态、日常生活活动能力、社会支持为中介变量，以生活质量为因变量的结构方程模型，采用最大似然法对模型进行拟合和修正，最终形成养老机构老年人衰弱对生活质量作用路径的理论模型图，详见图1。其整体模型拟合结果为：χ2/自由度(df)=2.575，规准适配指数(NFI)=0.968，相对适配指数(RFI)=0.937，比较适配指数(CFI)=0.980，FMIN=0.107，均方根残差(RMR)=1.766，渐进残差均方和平方根(RMSEA)=0.060，表明模型整体拟合程度良好。衰弱对生活质量影响的作用路径系数见表4。表4、图1显示，以营养状况、日常生活活动能力、社会支持作为中介变量，衰弱对生活质量作用的结构方程模型显示。衰弱可直接负向预测生活质量，其标准化效应值为-0.212；衰弱亦可通过营养、日常生活活动能力、社会支持间接作用于生活质量，其中介效应值为A1×B1+A2×B2+A3×B3+A1×C1×B2+A2×C2×B3+A1×C1×C2×B3=-0.319。通过Bootstrap法，对中介效应进行检验。结果表明，老年人衰弱对生存质量的总效应为-10.326[95%CI(-12.735，-8.274)，P<0.001]；直接效应为-4.215[95%CI(-6.304,-2.319)，P<0.001]，间接效应为-6.111[95%CI(-7.701,-4.572)，P<0.001],其中介效应占总效应值的59.2%。

图1 养老机构老年人衰弱对生活质量作用路径的理论模型图

表4 衰弱对生活质量影响的作用路径系数

3 讨论

3.1 养老机构老年人衰弱可影响其营养状态、日常生活活动能力、社会支持与生活质量

本研究结果显示，养老机构老年人衰弱的发生率为58.0%，与侯晓琳等[28]的研究结果类似，养老机构衰弱发生率较高。非衰弱与衰弱老年人MNA-SF得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，衰弱组营养得分低于非衰弱组，衰弱与营养状态呈负相关(P<0.001)，与周巧学等[29]的研究结果一致。衰弱老年人常合并多种慢性疾病，咀嚼及消化吸收能力下降导致营养摄入不足，营养不良又会引起老年人机体功能障碍，降低其免疫力，又会加重其衰弱[13]。日常生活活动能力是指人们每天居家及在户外环境中自我照料的活动能力，ADL得分越低，提示独立性越差，功能障碍程度越重。本研究结果显示，非衰弱与衰弱老年人ADL得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，衰弱与日常生活活动能力呈正相关(P<0.001)，衰弱状况越重，日常生活活动能力越差，与刘华雪等[11]的研究结果一致。衰弱老年人均有不同程度的疲乏、握力下降、步数减少和低体力活动等临床表现，影响病人的衣食住行等日常生活活动能力。Fried等[20]的研究表明，功能障碍可增加衰弱发生风险，同时衰弱亦会导致功能障碍，两者相互影响。本研究结果显示，非衰弱与衰弱老年人SSRS总分及支持利用度得分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，与既往的研究结果[30]一致，衰弱老年人健康状况差，且常伴有孤独、抑郁等不良情绪，对社交方面的期望少，使病人在获得他人及社会各方面心理、物质上的支持减少。本研究非衰弱与衰弱老年人主观支持和客观支持得分差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究均在城区养老机构进行调查，受社会经济水平影响，老年人所接受到的主客观支持水平相差不大，社会支持主要受个体对支持的利用度影响。本研究非衰弱与衰弱老年人SF-36总分及各维度得分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，与卢沛等[31]的研究结果一致。相关性分析结果显示，衰弱与生活质量呈负相关(P<0.001),与既往的研究结果[32]一致，衰弱状况越重，生活质量越差。衰弱涉及生理、心理、社会、认知等多维度的变化，衰弱老年人生理、心理状况较差，并常伴有疲乏、低体力活动等症状，导致其生活质量下降。亦有研究表明，具有较低生活质量的老年人，因常常无法自行管理好自己的健康，导致自身衰弱更加严重[33]。

3.2 养老机构老年人衰弱既可直接影响生活质量，又可通过营养、日常生活活动能力、社会支持间接作用于生活质量

相关性分析结果显示：衰弱与生活质量呈负相关(P<0.001)；衰弱分别与营养状态、社会支持呈负相关，与日常生活活动能力呈正相关(P<0.001)；生活质量分别与营养状态、社会支持呈正相关，与日常生活活动能力呈负相关(P<0.001)。衰弱会影响生活质量，亦会影响个体的营养状态、日常生活活动能力、社会支持情况。通过文献回顾与相关性分析显示，营养状态、日常生活活动能力、社会支持对生活质量有影响，表明营养状态、日常生活活动能力和社会支持可能是养老机构老年人衰弱和生活质量的中介因素。AMOS结构方程模型进一步分析证实，衰弱对生活质量有直接预测作用，也可通过营养状态、日常生活活动能力、社会支持间接作用于生活质量，中介效应占总效应的59.2%。Gobbens等[12]的衰弱整合模式概念框架认为，衰弱是一个随年龄增长的动态变化的过程，受个体、疾病、社会等多种因素的影响而出现不同程度的身体衰弱(躯体活动能力下降)、心理衰弱(孤独、抑郁)和社会衰弱(社会支持低下)等多维度的变化，并增加老年人对跌倒、住院等不良结局的易感性，对老年人生活质量有广泛而深刻的影响。营养状态、日常生活活动能力、社会支持是养老机构老年人生活质量的重要影响因素。营养状况直接关系到老年人的体质、抵抗力、日常生活功能，对老年人的生理健康有着重大影响[14]；日常生活活动能力涉及到衣、食、住、行、社交等各方面，是评价老年人健康状况及生活质量的重要指标[34]；社会支持指个体能获得来自他人及社会各方面的心理上和物质上的支持，作为生活满意度的重要组成部分，可对个体的身心健康产生影响[15]。三者亦可相互影响，本研究营养状态与日常生活活动能力呈负相关(P<0.001)，日常生活活动能力与社会支持呈负相关(P<0.001)。营养不良可使老年人肌肉含量减少、肌力及耐力减弱，导致日常生活活动能力下降，日常生活活动能力水平低下又会导致营养摄入不足[35]；日常生活活动能力下降会引起打电话、购物、外出等工具性日常生活能力水平下降，导致老年人社会性和交互性活动减少，社会支持水平降低[36]。营养状态、日常生活活动能力、社会支持作用于个体的生理、心理健康，进而影响养老机构老年人的生活质量。

4 小结

本研究养老机构436名老年人衰弱的发生率较高(58.0%)，衰弱对生活质量有直接的影响，也通过营养状态、日常生活活动能力、社会支持间接降低其生活质量。因此，在临床护理工作中，应尽早对衰弱及营养状态、日常生活活动能力、社会支持状况进行识别，加强其干预和管理，提高老年人生活质量。因时间、人力等条件限制，本研究仅调查了成都市主城6个区内的8所养老机构，建议进一步扩大样本量，以验证本研究结论。