袁 鹤，张 华，范志勇，王 斌，童九辉，马 维

（河北医科大学第二医院骨外科，河北石家庄 050000）

股骨颈骨折是临床常见骨折，发病人群以老年患者居多，美国每年约有12万人发生股骨颈骨折［1］，这种趋势也在不断增加，在我国随着人口老龄化现象加重，股骨颈骨折的发生率与日俱增［2］。对于老年股骨颈骨折髋关节置换是重要且有效的措施，髋关节置换又包括THA和HA。髋部骨折理想的治疗基于两个变量：一是骨折因素，包括骨折位置、骨折类型和移位程度［3，4］；二是个体患者因素，如美国麻醉师学会（American Society of Anesthesiologist,ASA）评分、伤前活动状态、年龄、认知功能和合并症，这些因素将影响着治疗方式的选择。对于移位的老年股骨颈骨折同时合并左心衰竭的患者，置换手术可能会由于创伤、应激反应等原因使其心脏发生病理、生理方面的改变，甚至会出现一系列不良反应，手术风险大大增加且手术方式的选择也变得复杂，对于此类患者选择何种手术方法需要进一步探讨研究，特别是能否寻找到一种分型评估对术式选择进行一定意义的指导，现本文对老年股骨颈骨折合并左心衰竭且在本院实施THA和HA的手术患者，结合射血分数分型水平，对其临床疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）有明确外伤史老年患者，X线表现符合GasdenⅢ、IV股骨颈骨骨折；（2）合并左心衰竭；（3）愿意参与治疗并有意愿行置换手术者［5］。

排除标准：（1）严重心脑肝肾功能异常未能纠正；（2）有凝血功能异常及血栓形成者；（3）机体存在严重感染性病灶未能控制者；（4）发病前有下肢功能障碍者；（5）精神疾患及意识模糊者［5］。

1.2 一般资料

根据以上标准，纳入2017年—2019年本院收治的有移位股骨颈骨折合并左心衰竭的老年患者共45例，根据医患沟通结果和心脏射血分数水平将患者分为两组，其中，30例行半髋置换（hemiarthroplasty,HA），15例行全髋关节置换（total hip arthroplasty,THA）。两组术前一般资料见表1，两组年龄、性别、损伤至手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

所有患者均采用椎管内阻滞麻醉，选取侧卧位后外侧入路。

HA组：取髋关节后外侧10 cm切口，切开皮肤、皮下及阔筋膜张肌，切断部分外旋肌群，切开关节囊，在小转子上方15 mm处切断股骨颈，取出股骨头，清理髋臼，扩大股骨近端髓腔，前倾角保持15°，冲洗并打入股骨髓腔栓子，向髓腔填充骨水泥，置入股骨假体，安放股骨头假体，关节复位，冲洗置管，缝合外旋肌群并关闭切口。

THA组：初始步骤同HA，取出股骨头后清理髋臼及周围组织，锉除髋臼软骨至软骨下骨质，打入髋臼杯，使其外展45°，前倾10°，放入聚乙烯内衬，股骨近端开髓并扩大髓腔，置入股骨假体，安放股骨头，复位关节。冲洗置管，缝合外旋肌群并闭口。两组术后均24 h内拔除引流管，术后12 h给予抗凝治疗。

1.4 评价指标

记录两组围手术期情况，包括手术时间、术中出血量、术后引流量、血色素下降值、住院时间、临床切口愈合时间、下地负重情况以及并发症发生情况。采用Harris评分评价临床效果。分析两组患者左心衰竭射血分数水平以及术后随访射血分数水平。术后复查X线观察有无假体周围透亮带，有无骨溶解、吸收、感染、下沉等表现，评估假体情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK法；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

两组均顺利完成手术。HA组手术用时、术中出血量、术后引流量、血色素下降值以及住院用时显著优于THA组（P＜0.05）。两组术后切口均一期愈合，术后均实施快速康复及护理［5，6］，术后1～3 d下地行走，术后行走均无疼痛不适。两组均未出现切口感染、下肢深静脉血栓及心肌梗塞等并发症，THA组中1例术后出现早期认知障碍，经补液治疗症状缓解。HA组中1例术后出现髋关节脱位，行闭合复位术。所有患者均获随访，随访时间12～36个月，平均（24.62±3.78）个月。两组患者随访资料见表2，术后随时间推移，两组患者Harris评分显著增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3、6个月两组Harris评分的差异无统计学意义（P＞0.05），但是，术后12个月THA组Harris评分优于HA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者临床结果（±s）与比较

表2 两组患者临床结果（±s）与比较

images/BZ_14_204_891_502_957.pngimages/BZ_14_502_891_766_957.pngimages/BZ_14_766_891_1050_957.pngimages/BZ_14_1050_891_1178_957.pngimages/BZ_14_204_1024_502_1090.pngimages/BZ_14_502_1024_766_1090.pngimages/BZ_14_766_1024_1050_1090.pngimages/BZ_14_1050_1024_1178_1090.png51.20±9.7678.80±9.88＜0.001手术时间（min）135.57±61.41 12.06±1.87images/BZ_14_204_1156_502_1223.pngimages/BZ_14_502_1156_766_1223.pngimages/BZ_14_766_1156_1050_1223.pngimages/BZ_14_1050_1156_1178_1223.png250.80±155.89 15.27±1.44images/BZ_14_204_1289_502_1355.pngimages/BZ_14_502_1289_766_1355.png＜0.001＜0.001images/BZ_14_766_1289_1050_1355.pngimages/BZ_14_1050_1289_1178_1355.pngimages/BZ_14_204_1422_502_1488.pngimages/BZ_14_502_1422_766_1488.pngimages/BZ_14_766_1422_1050_1488.pngimages/BZ_14_1050_1422_1178_1488.png术后引流量（ml）住院时间（d）术后3个月术后12个月images/BZ_14_502_1554_766_1621.pngimages/BZ_14_204_1554_502_1621.png84.90±2.01 89.03±1.71images/BZ_14_766_1554_1050_1621.png84.60±1.68 93.73±1.09 0.601＜0.001images/BZ_14_1050_1554_1178_1621.png

2.2 心功能

两组患者射血分数见表3。手术前后，两组患者射血分数均无显著变化（P＞0.05）。两组间比较，术前、术后3 d和末次随访时，HA组的射血分数均显著低于THA组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者射血分数（%，±s）与比较

表3 两组患者射血分数（%，±s）与比较

images/BZ_14_1303_1259_1499_1331.pngimages/BZ_14_1499_1259_1793_1331.pngimages/BZ_14_1793_1259_2101_1331.pngimages/BZ_14_2101_1259_2276_1331.pngimages/BZ_14_1303_1403_1499_1476.pngimages/BZ_14_1499_1403_1793_1476.pngimages/BZ_14_1793_1403_2101_1476.pngimages/BZ_14_2101_1403_2276_1476.png术前45.76±7.8556.40±6.730.012末次随访images/BZ_14_1499_1548_1793_1621.pngimages/BZ_14_1303_1548_1499_1621.png45.62±7.92images/BZ_14_1793_1548_2101_1621.png56.30±6.450.010images/BZ_14_2101_1548_2276_1621.png

2.3 影像评估

术后随访时拍X线片复查显示假体位置良好，HA组半髋骨水泥型假体的骨水泥与骨及假体界面之间无明显透亮线，THA组全髋生物型假体压配良好。在随访期内，所有X线片均未见假体周围透亮带，无骨溶解、感染、下沉等表现。典型病例影像见图 1、2。

图1 患者，女，93岁，摔伤致左股骨颈骨折，行HA术 1a:术前骨盆正位X线片示左侧股骨颈骨折 1b:末次随访骨盆正位X线示骨水泥型假体角度、位置以及影像学长度良好 1c,1d:末次随访股骨正位及侧位X线示假体位置及假体触面良好，骨水泥与骨及假体界面之间无明显透亮线

图2 患者，男，58岁，外伤致右股骨颈骨折，行THA术 2a:术前骨盆正位X线片示右侧股骨颈骨折 2b:末次随访骨盆正位X线显示髋臼及股骨假体角度、位置以及影像学长度良好 2c,2d:末次随访股骨正位及侧位X线示全髋生物型假体位置及压配良好，假体周围无透亮带

3 讨 论

股骨颈骨折在老年髋部骨折发生率较高，关节置换手术是老年股骨颈骨折主要的治疗方式［7］。关节置换术可分成HA及THA，HA术较简单，它可以降低脱臼率，减少失血，降低初始成本［8］，但由于髋臼侵蚀等并发症可能需要转化为THA［9］。THA则是对股骨头和髋臼全部置换，手术的创伤较大、出血量多、手术时间较长［10］，单次手术花费高，就成本效益而言，Axelrod等［11］认为THA对于大多数患者来说并不是一种划算的治疗移位性股骨颈骨折的方法，而Ravi等［12］研究显示因THA再次手术概率低，远期的总费用并不比HA高。国内对成人股骨颈骨折的诊治指南中提到对预期寿命长、伤前活动量较大或术后功能要求高、同时合并髋臼骨关节炎、发育不良或髋臼病损的老年股骨颈骨折推荐采取THA［13］，而HA更适合高龄、活动要求低、身体情况欠佳的老年患者［14］。Lewis 等［15］研究显示对于预期寿命超过 4 年或80岁以下患者，推荐选择THA，对于预期寿命＜4年或80岁以上患者，HA是一种合理的干预措施。在临床中工作中经常会遇到老年股骨颈骨折合并左心衰竭的患者，心力衰竭是非心脏手术围手术期发生不良心血管事件的独立危险因素［16］，因此这类患者在术式选择时需更加谨慎并均衡考虑各方利弊。

THA需要更为严格的手术操作流程及更久的手术用时，术中出血量较大，而HA则缩短了手术时间，同时也减少出血量［17,18］。THA具有更好的活动能力、更低的再手术率以及更好的整体生活质量［19～21］，但这必须与手术失血量增加、手术时间延长等并发症相平衡［22］。本研究中HA组手术用时、术中出血量、术后引流量、血色素下降值以及住院用时均较THA组低，这证明HA对患者的创伤更小，更利于术后早期的功能康复。就活动能力而言，本研究结果显示随时间推移，两组患者Harris评分显著增加，术后3、6个月HA组与THA组Harris评分差异无统计学意义，但术后12个月时THA组髋关节Hariss评分要明显优于HA组，这表明在髋关节置换初期THA及HA均可有效改善髋关节活动度及患者临床症状，但随着股骨头及髋臼不断磨损，THA假体良好压配及低摩擦系数的优势得到体现，其后期关节活动功能优于HA。

左心室射血分数（ejection fraction,EF）是衡量心脏功能的一个常用指标，该指标对心力衰竭患者的预后会产生直接的影响［23，24］。欧洲心脏病学学会将EF低于40%定义为射血分数减低型心衰（HFrEF），EF≥50%定义为射血分数保留型心衰（HFpEF），而EF介于两者之间定义为射血分数中间范围型心竭（HFmrEF）。射血分数是反映心脏收缩功能的重要指标，在综合分析确诊患者心衰时，射血分数越低，严重程度也越高［25］。本研究将射血分数分型水平作为评估其左心功能及制约手术的一项重要指标，结果显示在术前、术后3 d及末次随访时HA组射血分数均显著低于THA组，结合前述临床研究疗效及安全性分析，提示对于射血分数异常患者行HA同样可以取得肯定疗效，但需平衡THA良好髋关节活动度的优势，而对于射血分数正常患者行THA无疑是更好的选择。对于两组射血分数组内比较差异并无统计学意义，也提示两种术式在本质上并无改善心功能及重塑的作用。

本研究侧重于结合射血分数分型水平对老年股骨颈骨折伴左心衰竭行半髋与全髋置换疗效的分析，研究的样本量相对较小，今后需进一步扩大临床病例资料，延长随访时间，并将髋臼磨损、髋关节翻修等纳入研究对比，这将是后续研究的重点。

综上所述，对于老年股骨颈骨折合并左心衰竭患者，可适当参考左心室射血分数分型对手术方式进行评估，对于心衰且射血分数异常患者可考虑选择半髋置换，其安全性及效果肯定。对于心衰但射血分数正常患者可考虑选择全髋置换，具有更好的远期髋关节功能疗效。