王文栋 邱晓伟 田叶红 黄金昶

癌性发热高发于晚期癌症患者,有2/3 左右的肿瘤患者都伴有癌性发热的临床表现[1]。 中医学古籍关于癌性发热的专门记载较少,现代医家多从内伤发热论治[2]。 笔者认为,癌性发热的根本原因在于肿瘤这一有形实邪的客观存在,瘀血、痰浊、癌毒等汇于局部,导致玄府闭塞,阻滞了人体气机的运行,日久郁而化生怫热,诱发癌性发热。 而玄府作为气血津液输布代谢的重要门户,以通为顺,贵开忌阖,启闭有序,与癌性发热关系密切。 在治疗上,风药具有“辛”“散”“透”“行”之性,具有开通玄府的功效,在恢复气机运转中发挥重要作用[3]。 因此,本文结合玄府理论探讨风药在癌性发热中的运用价值,以期为癌性发热的治疗以及玄府学说的理论发展提供一定依据。

1 “玄府闭塞,怫热内郁”是癌性发热的核心病机

1.1 玄府的生理特点

玄府这一概念,最早记载于《素问·水热穴论篇》,其中明确指明“玄府者,汗空也”,汗空即“汗孔”[4],这是狭义上的玄府,具有泄越卫气的作用。 金代医家刘完素在《素问玄机原病式》中进一步拓展了玄府的概念,阐述了世间万物无不遵循新陈代谢、气机升降的自然法则,揭示玄府具有物质性和广泛性,将狭义的“汗孔”扩展为无处不在、遍布人体的气机升降出入的关隘门户,极大地丰富了玄府的内涵。 当代王永炎院士[5]也主张玄府遍布五脏六腑,提出“玄府”是气血津液疏通的通道和神机出入之场所的“广义论”。 至此,玄府理论日臻完善,具有较强的临床指导意义。

玄府作为气机升降出入的门户,其分布具有广泛性,如刘完素在《素问玄机原病式》中指出:“玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也。”在形态上,玄府作为一种微观结构,具有肉眼难查的“微观性”,与西医中的离子通道、水通道蛋白在很大程度上存在共性,这为其形态微观学奠定了基础[6];且玄府类似于一种微观孔隙结构,这也为其发挥“开阖”之功奠定了基础。 从功能上讲,玄府以通为用,结构细微,孔隙之间彼此连接,自成系统,成为气液运行的“腠道”[7],即通道,是气液流通及血气灌注的物质基础,玄府通过气液的流通,来保证体温的正常。 因此,玄府的“通利性”对其功能的正常发挥亦具有重要的作用。

1.2 内虚不荣为玄府萎闭之基

玄府的濡养赖于气血津液,如《金匮玉涵经二注》所言:“津液充其玄府则不渴。”因此维持气液在玄府的流通顺畅以及气血的充盛是玄府得以濡养的关键。

从气液在玄府的流通而言,玄府是“络脉”通道上的孔穴或枢纽[8],而“络脉”是人体精、血、气、津液流通横贯于全身的细小通道,二者在维持人体气血津液运行方面发挥相辅相成的作用。 现代医学认为,肿瘤局部的血管是畸形的、膨隆的、异常增生的不成熟血管[9],无法如正常血管一样输送血液及营养物质。 现代医学的肿瘤血管与中医概念中病变的“络脉”类似,其形成原因如《素问·六微旨大论篇》所言:“亢则害,承乃制,制则生化,外列盛衰,害则败乱,生化大病。”因人体阴阳失衡,五行制约关系紊乱,络脉的微环境稳态遭到破坏,自制平衡失司,脉道增生亢进,过亢则为害;而病变的络脉如同肿瘤血管,无法保证正常的气血流通,影响了气血津液司玄府开阖、敷润的功能,此即络病及玄,病久则玄府萎闭。

从维持气血的充盛来看,中医认为肾为先天之本,肾气的充沛为气血运行提供源动力;脾为后天之本,气血生化之源,运化水谷精微,化生气血以濡养玄府。 肿瘤患者多经手术治疗,大伤气血,元气亏虚,或治疗用药过于寒凉,伤及脾胃。 所以,首先病机要考虑脾肾不足,气血津精匮乏,造成玄府因虚而萎闭。

1.3 邪阻不通为玄府郁闭的关键

玄府因其结构的特殊性,为孔、隙的空腔结构,易为邪实所困阻。 因此,明确邪实的性质对开通玄府具有重要意义,可以结合癌性发热的发生时间来分析。 笔者团队认为,癌性发热多集中发生于下午两点到五点,按照子午流注经络循行来看,即主要是在未时(手太阳小肠经)及申时(足太阳膀胱经)。 足太阳膀胱经为寒水之经,与寒、湿关系密切;小肠主液,亦与湿相关。 可见癌性发热以寒湿郁结为主,日久可郁而化热。 此外,瘀血是肿瘤的重要诱因,因此癌性发热的发生也要关注瘀血的影响。 综上,癌性发热的病因归结于寒、湿、热、瘀郁于玄府,治宜通过风药辛散之性,以解表散寒、健脾祛湿、活血化瘀,进而玄府得通,怫热得散。

1.3.1 外感寒邪 不同类型肿瘤患者的病机各有特点,但其发病机制均与正气亏虚有关,如《素问·评热病论篇》言:“邪之所凑,其气必虚。”《医宗必读》亦认为:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”加之肿瘤患者发病年龄均较大[10],随着年龄的增加,正气亏虚愈加明显。 因此,癌性发热的患者,由于正气亏虚,卫气防御功能不足,更易受到寒邪侵袭。风寒束表,寒性收引而凝滞,容易郁闭玄府,风寒之邪郁于肺络,进而影响肺气的宣发和肃降,人体气机出入异常,日久郁而化热,引起发热,如王冰所言:“玄府闭密而热生也。”《素问·调经论篇》亦云:“上焦不通利则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热。”临床上此类患者多有外出着凉、受寒病史,患者多见体温骤升,热势较高,身热而自觉恶寒,无汗或少汗,背部发紧,舌质淡,脉浮紧等典型的外感风寒表实证。

1.3.2 痰湿内生 痰湿性质重浊粘腻,最易蒙蔽窍道,闭塞玄府,病机责之脾胃虚弱,三焦气化失常,痰饮内生。 如叶天士在《临证指南医案》中言:“湿从内生者,必旁沽酒澧过度或嗜饮茶物,或食生冷瓜果及甜腻之物。”现代人由于生活水平的提高,过食肥甘厚腻之品,增加脾胃负担;或患病后用药过于寒凉,直折脾胃之阳气,致使脾胃功能受损,气化失常,水液代谢紊乱,痰湿由此而生。 其次,玄府具有通利性,与三焦共为津液通行的腠道[11],若三焦气化不利,玄府通利性变差,痰湿阻滞,日久不仅容易郁而化热,更会阻塞玄府。玄府作为一种极细微的微观孔窍结构,最易受到痰湿之邪的困扰,痰湿重浊,壅滞玄府,导致玄府闭塞,气机升降出入异常,诱发癌性发热。 辨证要点在于患者可见热势不高、身热不扬,却缠绵难愈的发热特点,伴见面油、食欲减退、精神倦怠、小便黄赤、大便黏腻、舌苔厚腻、脉滑数等表现。

1.3.3 火热闭玄 刘完素在《素问玄机原病式》中提到:“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识能为用者,皆由升降出入之通利也……若目无所见,耳无所闻,鼻不闻臭,舌不知味……悉由热气怫郁,玄府闭塞而致”,将玄府闭塞的原因归结于火热闭玄。 癌性发热亦要考虑该原因,首先肿瘤患者脾胃虚衰,气血运行无力,痰饮久结于体内,凝滞经脉时,日久会化热、生瘀[12];加之部分化疗药性属燥热[13],可导致患者出现口干、乏力、皮肤红斑、舌红、苔黄腻、舌面瘀斑等表现,中医辨证为热毒伤及气阴,这种药毒具有中医“火邪”的属性,可直中骨髓,导致热毒炽盛,伏于体内,热入营血,熏灼血络,热毒久伏,内外合邪,热毒胶结不去,使血液生成受阻,导致骨髓抑制以及癌性发热。 李杰教授[14]认为中医学讲的“痞坚之处,必有伏阳”与癌性发热有着重大的关联性,可以作为重要临床思路;由凤鸣[15]同意此观点的同时,认为中医学中的热毒积聚之所即伏阳之处,可以类比为现代医学认为的肿瘤炎性微环境。

笔者认为,癌性发热是因为气滞、痰凝、瘀血等凝结于局部,形成癌巢,局部热毒积聚不散,造成机体局部玄府闭塞,阳气内郁,化热太盛,不得宣透,日久局部热量逐渐超过周围组织环境的热量,进而影响了全身的体温状态,诱发癌性发热。

1.3.4 瘀血阻塞 《素问·调经论篇》有言:“人之所有者,血与气耳。”气可推动血液运行,血可濡养玄府,气血运行正常是保障玄府功能的基本物质基础,若气滞血瘀,则会闭塞玄府,影响玄府司开阖之功。 临床上瘀血阻塞玄府的原因较多,或因手术伤及气血,或因药物因素,导致阴虚内热,灼伤气血,炼而为瘀;或因脾胃虚弱,痰湿内生,日久与热搏结,新血不生,浊毒停滞,化为瘀血;亦有患者因心理压力过大,导致肝气郁结,气机不畅,气不行血,郁结成瘀。 瘀血既成,阻塞玄府,导致气血津液等的堆积,影响了玄府的通利性,日久必会郁而化热。 患者除了可见到体温增加,热势不高的特征外,还伴随面色晦暗无华,疼痛固定不移,舌质紫暗,或舌有瘀斑、瘀点,肌肤假错,脉涩等症状。 此外,王清任更是在《医林改错·气血和脉说》中提到“后半日发烧,前半夜更甚,后半夜轻,前半日不烧”,特异性地指出了瘀血发热的发病时间不同于其他证型的癌性发热,多集中在下午直至夜间,后半夜到次日上午热势渐退,这可以作为辨别瘀血发热的一个独证。

2 开通玄府是癌性发热的重要治法

2.1 解表通玄

玄府具有“开阖性”和“微观性”,在体表多指的是人的毛孔[16]。 《素问·阴阳离合论篇》强调:“太阳为开,阳明为合,少阳为枢。”太阳为六经之藩篱,主表,与玄府司体表之汗孔息息相关。 若外感寒邪,寒邪束表,玄府闭塞,卫气难以被肺气宣发至体表毛孔,则郁于里不得外发。 《素问·调经论篇》云:“腠理闭塞,卫气不得泄越,故外热。”针对其治法,《素问·生气通天论篇》认为:“体若燔炭,汗出而散”,强调运用辛温发散的风药解表散寒,以截断其化热内传之病势。目前临床常用治疗癌性发热的非甾体类抗炎药[17],患者用后多见出汗,进而汗出热退,乃《素问·阴阳别论篇》所言“阳加于阴谓之汗”的真实运用,即通过微汗法,热随阴液外泄而退热。 于此,中西医治疗思路不谋而合,均是通过汗法开通玄府,从而达到辛散发汗退热之功。

风药多味辛性散,行散卫气于表,走而不守,行而不滞,可上行下达,亦可内行外达。 《素问·阴阳应象大论篇》提出“味厚则泄,薄则通;气薄则发泄,厚则发热”,风药味薄,以其辛香走窜之性,能够行于周身,开阖玄府,疏通肌表腠理,鼓舞阳气以透邪于外,使外寒邪气从表而解,病症往往一汗而热退。 选风药可开通玄府,使寒邪通过腠理由表而解,表邪得解,则内蕴之怫热随汗而出,营卫调和,患者体温恢复正常。

2.2 祛湿通玄

脾胃乃气机升降出入之枢纽,玄府为出入升降之道路门户,三焦为气机升降出入之通道[18],人体全身津液的正常运转赖于三者功能发挥正常,即通调脾胃、三焦与玄府为祛湿通玄的首要治则。 脾胃作为气机枢纽,若升降有序,中焦枢机有利,则水湿得以运化而不至停聚;三焦气化功能正常,则三焦畅达,水液运行正常;二者功能正常,则全身津液得以气化为精微物质,并营养灌溉全身,从而玄府免受湿邪之侵扰,则玄府开阖有度。 若是湿邪壅滞玄府,重浊粘腻,玄府通利性变差,日久亦会闭塞气机,郁而化热。

《医学启源·药类法相》将药物分为“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”五类。 风药与祛风药虽相似,其本质却不相同,“风升生”更多地表达风药具有辛温发散宣通的作用,辛可散,取风能胜湿之意;温可和,取“病痰饮者,当以温药和之”之意。 因此,治宜借助风药发散宣通之力,健脾祛湿通玄府;取风药辛温走窜之性开通玄府,发上焦之郁,宽中焦之滞,畅下焦之闭,则清阳升,浊阴降,三焦通利;取风药温化之意,则痰湿自化,玄府渐开,热势渐退。

2.3 泻热通玄

肿瘤之热属于玄府闭塞产生的郁热,解法当以辛散宣透为主。 如《素问病机气宜保命集》:“小热之气,凉以和之;大热之气,寒以取之;甚热之气,汗以发之;发之不尽,逆制之,制之不尽,求其属以衰之。”《素问·生气通天论篇》亦认为:“故阳蓄积病死,而阳气当隔,隔者当泻。”治疗方面,李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中强调了风药宣散郁火之功,提出“泻阴火以诸风药,升发阳气”“以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火”。 李杰教授[14]在辨治癌性发热时,认为泻阴火首选升发清阳的辛甘温风药,一则以升发阳气,二则以健脾补中,再则风能胜湿,湿浊痰瘀等病理产物得去,郁滞得解,气机升降顺畅,故伏火得除;梅国强教授[19]运用升阳散火法辨治癌性发热,以风药为主的柴胡剂化裁,临床效果确切。

笔者认为,诸位医家运用风药宣透之性发散郁火的治疗方法,皆因风药辛散之性,风药能行散、疏通,有开启玄府之门户、开通经络之窍道、打开郁结闭塞之功效,可将癌毒局部之热透发出去,清热散火,热毒消去,则癌热可退。

2.4 化瘀通玄

《灵枢》有言:“血者,神气也”,血液是保障玄府功能的重要物质基础。 然玄府为络脉所属的一个细小单位,二者之间具有紧密关系,因此调整玄府开阖的生理功能与通达络脉流畅为治疗玄府-络脉病变的原则。 玄府为门户,络脉为通道,玄府作为络脉的分支,络病及玄,二者在生理功能上互相为用,在病变时二者互相累及[20]。 基于此,瘀血闭塞玄府所致的癌性发热,当以开通玄府、化瘀通络为其基本治法。

风药具有升、散、行、窜之性,风走络脉,络以辛为泄,风药辛散,可入血走络以活血化瘀、疏通血络、消除瘀滞。 利用风药活血的记载较多,如《神农本草经疏》言荆芥“下瘀血,入血分”,《本草汇言》则认为羌活可“条达肢体,通畅血脉”。基于此,笔者认为,针对瘀血阻塞玄府的患者,风药对其的治疗机制主要是风药可以通络活血,使得络通而复其用,瘀血去则玄府开,玄府开则气机运转开启,进而可以使得怫热得以散去,患者体温恢复正常。

3 灵活运用“风药开玄”可在癌性发热中发挥重要作用

3.1 风药辛散解表退热

当寒邪闭塞玄府时,可根据六经辨证,选择辛温发散开玄的风药,太阳经选用桂枝、麻黄透散一身寒邪,麻黄外透皮毛表邪,内行瘀血痰浊,又可上达肺络,宣发肺气,配伍桂枝加强透表逐邪、辛散开玄之功;防风为“风药中之润剂”,其性平和,善于祛风,调动气血运行;阳明之白芷祛风除湿;少阳之柴胡、黄芩和解表里;太阴之升麻轻剂,可扶脾气抑阴火,以防“气虚生大热”;少阴多配伍细辛,因其辛香走窜,通彻表里,旨在鼓舞肾中真阳,助力解表,使寒邪通过腠理由表而解出。 诸药辨证得当,合理选用,则表邪得解,内蕴之怫热随汗而出,营卫调和,患者体温恢复正常。

3.2 风药宣透泻郁火退热

如《伤寒温疫条辨》中的升降散方,能起到同解表里,兼顾升降之功效,其方将风药与清热养阴之药相配伍,以清泄为主,以透转为辅,通调表里改善三焦气机运转,快速祛除邪毒郁热,使机体恢复自安。 方中君药僵蚕轻清升浮,臣药蝉蜕宣透清解,合力配伍有疏风清热、升清降浊之功,而无助热化燥、逼汗伤阴之弊。 对于癌性发热的患者,使用风药不仅能打开肌肤之表的玄府孔窍,从而宣散郁结之火。 此功非“风药”而不能取得“火郁发之”之效。

值得一提的是,以辛味药麻黄、荆芥、薄荷、防风散怫郁之火热是谓宣,但是宣并不是凭辛味药发汗解表之效,而是以辛味能散、能行之特性宣散火热之怫郁,使得内郁之怫热,或从表一汗而解,或因风药调节气机升降,气机运转恢复正常,局部怫热随气血运行而解。

3.3 风药游走而活血化瘀通络退热

关于瘀血闭塞玄府,可参考王清任所创制的活血化瘀方剂,如血府逐瘀汤,全方以红花、赤芍、桃仁、川芎、当归活血祛瘀、养血和血为主,然点睛之笔却在于柴胡。 柴胡为风药,轻升气机,阴中之阳,并主升散开泄、宣畅气机,引清气上行,与牛膝相伍,一升一降,共调气机之升降,气行则血行,使络脉玄府通,增强了全方祛瘀血、通经脉之功。 张洁等[21]采用血府逐瘀汤加减治疗癌性发热,疗效确切,有效改善了患者生存质量。 此外,虫类药因其走窜之性,在运用风药的同时,可以佐以虫类药,加强活血通络、开通玄府之功,可选用僵蚕、地龙、蜈蚣、全蝎、水蛭、穿山甲等,虫类药走窜之力迅猛,擅入络脉,疏逐搜剔,是疏通玄府之闭塞不可或缺之品[22]。

4 结语

癌性发热经久不愈,会降低机体免疫力,进而加速肿瘤的增殖,缩短患者生存期。 利用中医药减少癌性发热的产生,对改善患者生存质量及延长生存期有一定裨益[23]。 玄府学说是中医学藏象学说与现代解剖学的完美结合,目前学者们更是将其细化为心玄府、肝玄府、肺玄府、脾玄府、肾玄府、脑玄府等具有中医特色的理论[24],并广泛应用于临床,不仅丰富了玄府学说的理论体系,更增强了其临床实用性。本文通过对玄府生理病理特性的认识,将癌性发热的的核心病机概括为“玄府闭塞,怫热内郁”,并对“风药开玄”的思路进行了理论探讨。 目前专门研究风药和玄府理论的文献仍然较少,需拓展的内容包括玄府理论的中西医汇通研究,以及风药开玄理论在其他疑难疾病方面的应用价值和临床实践验证。