詹添 王新慧 王殿文 李艺含 余仁欢

失眠在慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)早期患病率为50%[1],晚期可达80%[2]。 长期失眠严重影响患者生活质量,导致患者机体功能紊乱,加速CKD 的进展[3]。 现代医学常使用镇静催眠类药物治疗失眠,虽有一定生物效果,但存在不良反应多、药物依赖或失效等问题[4]。 解决好患者睡眠的辨治问题,是CKD 治疗的基础,也是提高临床疗效的关键。 然CKD 伴失眠病机复杂,影响因素较多,临床表现差异较大,精准辨治不易。 笔者从“入睡状态”“梦境状态”“晨起状态”及“肾功能状态”分析入手,探索疾病状态与病因病理之间的内在联系,提高CKD 患者失眠辨证治疗的准确性。 现将临床使用“四态辨治法”治疗CKD 伴失眠的辨治要点总结如下。

1 “虚、郁、湿、痰、火”是导致 CKD 患者失眠的主要病理因素

阳阴不交为不寐关键病机,《灵枢·大惑论篇》云:“卫气不得入于阴,常留于阳。 留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑。”其阳阴失交的原因常包括阳虚不能交阴、阴虚不能潜阳、火旺不能入阴、有形之邪阻滞阴阳交汇通路[5]。 《素问·逆调论篇》则提出“胃不和则卧不安”及“肾者水脏主卧与喘”。 明·张景岳认为 “心藏神,为阳气之宅也……阳有所归,神安而寐”,强调不寐从心论治。 元·朱丹溪从“郁痰火”入手讨论不寐的辨治。 概括来说,CKD 伴失眠的病位在心,但常累及肝脾肾。 其病因病机虽纷繁复杂,然不外“虚、湿、痰、郁、火”五因。 “虚”为脾肾亏虚,气血不足,神失所养;“湿、痰”为痰湿内阻,阳不入阴;“郁”为肝气郁滞,肝不藏魂;“火”为火扰心神。 CKD伴失眠之“火”有四:脾气亏虚之阴火;君相离位之心火;水液停聚之痰火;肝气郁滞之肝火。

1.1 脾气亏虚,阴火扰心

CKD 发病常与脾气亏虚相关[6]。 脾气健运,以后天滋养先天,灌溉肾精,正如《景岳全书·脾胃》中记载“胃司受纳,脾主运化,一运一纳,化生精气。”但若脾气虚弱,气血乏源,则肾精亏虚,肾病易生。 脾胃亏虚恰是CKD 患者不寐的重要原因[7]。 脾气虚衰,无以化生气血,血不养心,则夜寐难安,正如《类证治裁》所述:“脾血亏虚,经年不寐。”李东垣还认为脾胃亏虚可化生阴火,扰动心神,《脾胃论》云:“脾胃气衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也。”阴火可下行损伤肾络,导致精微外泄,出现蛋白尿和血尿[8],上行扰动心神,导致失眠[9]。

1.2 肾精亏虚,心火独亢

CKD 患者先天禀赋不足或久患及肾,肾精亏虚,蒸腾气化失用,精微藏泄失序,引发水肿、蛋白尿、血尿等症,加重肾精亏损[10]。 心肾功能失调是CKD 患者多梦不寐发生的重要因素[11]。 肾主水,心主火,肾阴亏虚,肾水不充,无力上济于心,君相离位,水火不济,则难以安寐。 CKD 元阳亏虚亦可影响君相安位。 《溪医论选》述:“心肾不交,毕竟是肾水下涸,心火上炎,由于阴虚者多,但亦偶有阳虚证……不独阴虚之证也。”肾阳虚衰,阴寒内盛,不能潜阳而隔拒于外,虚阳携水气浮越于上,可诱发不寐[12]。

1.3 痰湿内阻,痰火扰神

痰湿为 CKD 常见病理产物[13]。 《景岳全书》曾述:“盖脾主湿,湿动则为痰;肾主水,水泛则亦为痰。”CKD 患者脾失健运,肾失气化,使得三焦升降失司,早期多见水饮内停,日久则化生痰湿。 痰湿亦可作为致病因素,导致CKD 患者夜寐难安[14-15]。 黄春林等[15]认为痰湿蕴结脾胃,阻隔中焦阴阳交汇之气机,导致清阳不升,浊阴不降,出现“胃不和则卧不安”。 如若痰湿停聚日久化热,可成痰火互结之势,游溢周身,扰动心神,故“火炽痰郁而致不眠者多矣”。

1.4 肝气郁滞,肝火亢盛

肝主疏泄、调畅情志在维持睡眠中起着重要的作用[16]。CKD 迁延难愈、易给患者带来巨大的心理负担,滋生焦虑悲伤恐惧等负面情绪。 CKD 患者情志过极,多以肝气郁滞为变,肝失条达、损伤肝血,肝魂不宁扰动心神,则失眠多梦[17]。 此外,患者肝气郁滞日久化火,火热阳亢,亦可导致阳气不能夜入于阴而发失眠,正如《症因脉治》云:“肝火不得卧之因,或因恼怒伤肝,肝气郁拂……则夜卧不安矣。”

2 入睡状态辨治,通过分析睡意及证候特点,可在辨别阴阳变化及病理因素差异的基础上精准辨证

睡意即困意,是人体对睡眠的欲动需求[18],中医学认为“阴静阳动”,阴气盛则睡意出现,静而卧,阳气亢则睡意浅薄,动而起。 在分析睡意的基础上,再对证候特点展开辨析,有助于明确机体阴阳变化以及“虚、湿、痰、郁、火”病理因素差异。 若困倦乏力、睡意强烈、却难以入眠,考虑属静态阴邪—脾气亏虚或痰湿内阻。 辨治时应注意脾虚,但不应拘泥于脾,久病者重视痰湿。 脾气亏虚、心血不足者,临床以身倦乏力、舌质淡为特点,治疗可用四君子汤合酸枣仁汤,重用黄芪、人参、远志健脾益气、养血安神;痰湿内阻者临床以身困重、头昏沉、舌苔厚腻为特点,治疗可用六君子汤合温胆汤健脾祛湿,化痰安意。 若精神亢奋、睡意浅薄,考虑属动态阳邪—火热扰神。 因火来源不同,其辨治要点亦有差异:阴火上扰者,以乏力、腹泻、口舌生疮为特点[8],治疗可用补中益气汤合升麻、苏叶、薏苡仁健脾祛湿、散火安神,并少佐黄连泻火;心火独亢者,以盗汗、口渴、舌尖红为特点,治疗可用参芪地黄汤配莲子心、黄连滋肾养阴,清心泻火;湿热痰火扰心者,以口苦口黏、舌红苔黄腻为特点,治疗可用六君子汤合黄连温胆汤健脾和胃、清心安神,配郁金、栀子化痰清心;肝火炽盛者,以烦躁易怒、头晕头胀、两胁胀满为特点,治疗可用龙胆、黄芩泻肝火,酸枣仁、五味子、生地、白芍柔肝体,天麻平肝阳。 若患者睡意时强时弱,阴阳变幻难分,可用桂枝加龙骨牡蛎汤平调阴阳、重镇安神。

3 梦境状态辨治,通过分析梦境内容,推导失眠病机病位

梦的产生以心不藏神为前提,肝魂不安是关键[19],亦与肾精舍志,收摄神魂相关[20]。 CKD 患者心血亏虚、肾精亏虚、肝气郁滞可致心神失敛、魂无安舍、神魂飞扬而多梦。 因病机病位不同,梦境内容亦有所差异。 通过梦境内容分析可推导失眠患者病因病机及病位差异[21]。 心血亏虚者,多夜梦惊惕恐惧,正如《金匮要略方论》云:“心气虚者,其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行。”治疗可用酸枣仁、柏子仁、茯神等养心安神,但若恐惧内容为怪力乱神之物,应考虑心血亏虚兼痰浊作祟,因“怪异延缠病,都是痰涎里面生”,可在补益心血基础上加用石菖蒲、郁金,取其芳香避秽,化痰清心之功,若痰浊日久化热,可加栀子、黄连。 情志伤肝者,梦境多见日常生活中导致情绪波动的情景,治疗时以应以理气疏肝,调畅情志为要,可用郁金、百合、合欢花疏肝安神。 若梦中暴躁易怒,应于疏肝基础上佐以丹皮、赤芍清肝之品。 肾精亏虚,神魂失摄患者梦境特点为梦交频频,如《诸病源候论》所述:“妇人梦与鬼交,亦由腑脏气虚弱,神守虚衰,故乘虚因梦与鬼交通也。”治疗上可用桂枝加龙骨牡蛎汤交通心肾,重镇潜阳;若与鬼交可加石菖蒲辟秽驱邪。

4 晨起状态辨治,通过辨析晨起体力及晨起病理状态与病理因素的联系,增加辨治准确性

晨起精神状态受夜间睡眠状态影响,亦为夜间睡眠状态的延续[22],可用于评价睡眠质量,并通过辨析晨起体力,可判断患者所述失眠是否属病态,选择治疗重点。 若晨起体力精神佳,考虑睡眠时间及深度尚可,所述梦多或眠少非病态表现,应以“心理暗示疗法”为主。 “心理暗示疗法”可加强患者对自身疾病的认识,舒缓患者的焦虑抑郁情绪[23]。 若晨起体力精神不佳,考虑为病理状态,通过分析晨起病理状态病因病机,可用于辅助入睡状态及梦境状态辨证。 常见病理状态包括以下四种:晨起神疲乏力,头晕气短,多为气血亏虚;晨起头昏沉,恶心欲呕,口苦口黏,多因痰湿内蕴;晨起情绪抑郁,闷闷不乐,多为肝气郁滞;晨起心烦易怒,口干口苦,多为阳亢火热。

5 肾功能状态辨治,通过分析并发症,进行中西结合对症治疗,缓解并发症症状,从而改善睡眠

并发症是影响CKD 患者睡眠质量的重要原因[24],因并发症类型繁多,病机复杂,辨治时应针对特定并发症制定中西医结合治疗方案。 如心肾综合征常为肾阳亏虚,水气凌心,以致心神不安[25],治疗重在温通心阳、利水宁心,可用真武汤配合利尿消肿药。 皮肤瘙痒,影响睡眠,治疗可用紫苏梗、地肤子、白花蛇舌草祛风除湿止痒,同时配合司维拉姆、骨化三醇等改善钙磷代谢紊乱。 肾性贫血常因气血亏虚,影响睡眠,治疗重点在用促红细胞生成素等纠正贫血。 并可用人参、黄芪、当归、熟地黄益气补血。 不宁腿综合征多出现于尿毒症阶段,常因气血亏虚、经脉四肢失养或湿浊瘀血阻滞筋肉脉络,导致肢体颤动,坐卧不安,夜不安寐,治疗重在健脾祛湿、活血通络。 若配合针灸治疗常可获效,常用穴位为足三里、丰隆、血海、阴陵泉等[26]。

6 验案举隅

患者,女,50 岁,2018 年 1 月 4 日初诊。 2017 年 12 月 20日体检:尿红细胞10.3/HPF;24 小时尿蛋白1.88 g/天;肾功能:血肌酐 130 μmol/L、尿酸 375 μmol/L、估算肾小球滤过率41.18 mL/(分钟·1.73 m2)。 既往高血压病史。 症见:神疲乏力,畏寒,嗳气,纳食不馨,眠差,精神亢奋,入睡困难,夜梦鬼神,多梦易醒,晨起困倦,二便可,舌淡红,苔黄腻,脉弦细。 中医辨证:脾气亏虚,痰火扰心。 方选六君子汤合黄连温胆汤加减。 处方:黄连6 g、黄芩6 g、姜半夏10 g、茯苓20 g、竹茹 10 g、干姜10 g、党参15 g、炙甘草10 g、柴胡 10 g、酸枣仁20 g、石菖蒲10 g、炒白术10 g、陈皮10 g、焦三仙各10 g,水煎服,日 1 剂,共 14 剂。 二诊:2018 年 1 月 18 日,复查尿红细胞5.3/HPF;24 小时尿蛋白0.58 g/天;血肌酐102 μmol/L。 述服药后睡眠好转,头昏沉,腰酸,纳食可,二便调,舌淡,苔薄白腻,脉弦。 予前方去黄芩,加胆南星6 g。

按 遵循“四态辨治法”,首先对患者入睡状态分析发现,患者精神亢奋、入睡困难,结合舌淡红,苔黄腻的辨证要点,辨证属痰火扰心、湿热中阻,治疗重点清热化痰;其次患者多梦易醒,梦中鬼神相伴,亦考虑与痰浊相关,需要化浊辟秽;对患者晨起状态进行分析,患者晨起困倦,说明患者睡眠质量差,对CKD 治疗会有不良影响,须进行积极治疗。 患者目前属CKD3 期,尚未出现严重的并发症。 综合考虑病性属虚实夹杂,正虚为脾气亏虚,邪实为湿热中阻,痰火扰心,蒙蔽清窍。 治疗宜健脾益气,清热化痰。 方选六君子汤合黄连温胆汤加减。 六君子汤益气健脾化痰,以绝生痰生湿之源;黄连温胆汤出自《六因条辨》,以温胆汤为基础,去大枣加黄连,清热燥湿化痰,本方寒性不强,可兼治湿邪与热邪。 辅以石菖蒲芳香辟秽、化痰清心,酸枣仁滋养心阴、宁心安神,黄芩清心泻火,焦三仙健脾开胃,柴胡调畅气机,配以干姜温化痰饮,兼防苦寒伤胃。 全方以清热利湿化痰为主,兼补益脾气、调畅气血,标本兼顾。 二诊时,患者失眠明显改善,血尿、蛋白尿、血肌酐等指标亦有所改善。