廖倩 王悦 高胤桐 张根明

多系统萎缩(multiple system atrophy,MSA)是一种罕见的神经系统变性疾病,发病多见于50 ~60 岁人群,核心表现以自主神经功能障碍为主,随着病情进展可逐渐出现帕金森症状和小脑共济失调等多个神经系统损害的症状群[1]。 患者从运动症状的开始出现到死亡,病程约为8 ~9 年[2-3],预后较差。 现代医学以对症治疗和神经保护治疗为主,但疗效有限。 历代中医文献中无本病相关的记载,根据其运动迟缓、肢体震颤、共济失调、构音障碍等症状特点,可归属为“风痱”“喑痱”“眩晕”“颤证”等范畴。 近年来,随着研究的不断深入,中医治疗MSA 的优势逐渐显现。 各医家多认为本病早期病机为脏腑亏虚,以肾虚为主,后期出现痰、湿、瘀等病理产物聚积,形成虚实并见的证候特征[4-6]。 笔者在实践过程中体会到从肾虚、湿浊论治MSA,临床疗效显著。 本文结合中医理论及现代医学理论,探讨基于肾虚、湿浊辨治MSA 的思路和方法。

1 肾虚为发病之本,常贯穿病程始终

1.1 多系统萎缩的临床表现多责之于肾虚

《素问·灵兰秘典论篇》曰:“肾者,作强之官,伎巧出焉”,说明肾中精气充盛,则筋骨强健、肢体灵活、思维灵敏、生殖机能旺盛[7]。 《素问·脉解论篇》云:“内夺而厥,则为瘖痱。 此肾虚也,少阴不至者厥也。”《金匮要略心典》曰:“痱者,废也。 精神不持,筋骨不用……亦真气之衰也。”可见,古代医家认为风痱的主要病机为肾气虚弱。 现代医家认为本病病位主要在肾,王粟实等[4]对167 例MSA 患者的中医证候规律研究发现,总体病机以肾虚为主,最多见于小脑共济失调和帕金森症状混合出现的C+P 型MSA,病机包括肾阳虚和肾阴虚,这与MSA 的临床表现相关。

MSA 疾病早期可见夜尿增多、尿急、尿失禁、尿潴留[8]。《素问·宣明五气篇》曰:“膀胱不利为癃,不约为遗尿。”肾虚封职失常,膀胱失开阖,可出现泌尿系症状。 《景岳全书·命门余义》中云:“命门为精血之海……五脏之阴气,非此不能滋。”MSA 患者可因肾虚而出现性功能障碍,男性表现为勃起功能障碍,女性为性欲减退[9]。 随着病情进展,MSA患者在发病数年后会逐渐出现姿势异常、躯体失衡等运动症状及构音障碍、认知障碍等症[10]。 因后期水不涵木,肝阳上亢,可表现为肢体颤动;肾虚髓化无源,骨骼筋脉失养,可见肢体无力、肌肉僵硬、步态不稳、肢体共济失调等症。 《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉……循喉咙,挟舌本。”肾虚络脉失养,则舌本不利,加之肾虚不能主水,水浊上泛,上阻舌窍,故而构音障碍、言语不清。 《医林改错》云:“灵机记性不在心在脑。”肾精亏虚,不能上充髓海,脑髓空虚,又可见精神倦怠、反应迟钝、记忆力减退、认知下降等表现。

1.2 多系统萎缩的疾病特征亦反映肾虚之特点

MSA 发病原因、发病人群、影像学及病理学方面的特征均提示其正气不足,肾气亏虚的病机特点。 MSA 具有遗传易感性,研究发现基因变异位点的存在可增加本病的发病风险[11]。 正如《儒门事亲》言:“人之所禀,有强有弱。 强而病,病而愈,愈而后必能复其旧矣;弱而病,病而愈,愈而后不必复其旧矣。”MSA 患者大多存在先天肾气不足的情况,或劳逸失调,后天失养,或久病体虚,气血受损,或房劳过度,伤及肝肾,均可造成肾虚的情况。

MSA 好发于中老年人群,平均首次发病年龄为54 ~61岁,且研究表明,本病首次发病年龄越大,存活时间越短,极少有患者存活超过15 年[12]。 《素问·上古天真论篇》言:“女子七七……天癸竭,故行坏而无子……丈夫五八,肾气衰……七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极”,说明人至中老年阶段,脏腑精气功能亦逐渐衰退,与本病好发于中老年体质虚弱之人的特点暗合。 《医学衷中参西录》言:“脑为髓海,实由肾中真阴真阳之气,酝酿化合而成,缘督脉上升而灌注于脑。”MSA 的典型MRI 影像学特征为“脑桥十字征”“壳核裂隙征”“小脑中脚萎缩”及桥脑萎缩等表现[13],典型的病理改变主要为弥漫性神经元萎缩、变性、丢失,此为肾精匮乏,久致脑髓空虚,脑失所养,神明失司之具体表现。

2 湿浊为重要病理产物,可影响病情进展

2.1 湿浊内生是引起MSA 病情波动的关键因素

现代中医学者多认为MSA 的中医证候主要为肾阳虚、肾阴虚,在此基础上兼夹有痰湿、血瘀的证候要素[4],根据实际临证所见,MSA 患者出现泌尿生殖障碍、肢体震颤、共济失调等核心症状加重时,病机为湿浊者亦多见。 MSA 起病隐匿,发病后病情易波动,进展较快,病情加重以波动中不断加重为特征。 其临床症状加重与情绪刺激、寒热失调、劳累过度、用药不当等因素关系密切。 病情波动时期患者以下肢沉重、运动症状加重、倦怠懒动、头昏头沉、语言不利、畏寒肢冷、夜尿增多、大便溏泄等表现为主,或见痰涎壅盛、口中黏腻、口角流涎、小便不利、便干难解、口气臭秽、心烦失眠等症状。

《灵枢·百病始生》谓:“清湿袭虚,则病起于下。”湿邪具有重浊、趋下的特点,易袭阴位,肾与膀胱位居下焦,湿浊之邪流注于下,伤及两脏,使得泌尿生殖系统功能障碍的症状加重,出现下肢震颤或共济失调加重、下肢困重、倦怠懒动、小便不利、大便粘滞的表现。 湿邪上扰清空,气机运行受阻,清阳不升,清窍失养,则出现头晕昏沉加重。 津液代谢障碍,痰涎壅盛,还会出现言语不利,吞咽障碍,口中流涎等症状加重的表现。 湿为阴邪,易耗伤阳气,使脾肾阳气益虚,阳气无法起到“卫外而为固”的作用,可见畏寒肢厥、夜尿增多的症状。 故湿浊是MSA 病情加重时期的关键性病理因素。

2.2 MSA 的病理机制与湿浊致病特点相似

现代研究发现,神经免疫在MSA 的发病机制及病情进展中起着重要的作用,α-突触核蛋白(α-synuclein,α-syn)是MSA 的主要病理标志物,病理性α-syn 会错误折叠、寡聚化、异常聚集[14],并随着疾病发展在机体内不断产生聚集、广泛播散,触发神经炎性细胞浸润,局部蛋白异常沉积,炎性因子和趋化因子释放[15],持续的促炎状态形成会使小胶质细胞过度激活,诱发氧化应激反应,最终加速神经细胞死亡[16],这与湿邪致病的特点类似。

MSA 起病缓慢,病情存在反复波动和不断进展加重的过程,也体现了湿浊起病较缓隐匿,反复发作,病程较长,难以速愈的特点。 《温热论》中提到:“湿邪害人最广”,湿邪为病,可弥漫于三焦周身各处,无处不到。 随着MSA 病情加重,神经系统不同部位逐渐出现炎性反应,引起多系统功能损害,临床表现复杂多变,与湿邪致病,病位广泛,病情复杂的特点相似,以上均提示了MSA 的病理机制与湿浊内生关系密切。

3 肾虚与湿浊两种病理状态互为因果

肾虚与湿浊两者互为因果,日久形成恶性循环。 肾虚可导致湿浊内生,肾阳不足,推动温煦、蒸腾气化的力量减弱,脾失健运,津液代谢失常,水湿内聚形成湿邪。 湿浊是由于脏腑功能失调和气血运行失常,津液代谢障碍产生的病理产物,蕴积体内日久产生。 湿浊一旦生成,一方面直接阻碍脏腑气机运行,导致疾情加重,另一方面,由于湿浊源于脏腑气血津液,日久会进一步耗伤脏腑精气,出现肝、脾、肾虚损加重,损害脑髓,使致疾病难以逆转。 肾虚与湿浊是多系统萎缩发病的主要因素,如裘昌林认为MSA 应以补肾生髓为治本之法,同时辅以化痰利湿或祛瘀通络之剂,标本兼顾[6]。

4 补肾、祛湿是多系统萎缩核心治法

4.1 病情平稳时重在固本,以补肾为主

在治疗多系统萎缩的过程中,要抓住疾病肾气亏虚的主要病机,根据肾阴不足、肾阳不足、阴阳两虚的不同,选择对应的治法。 肾阴不足者,多在MSA 的临床核心症状上兼见腰膝酸软、口干喜饮、躁烦不寐、失眠、舌红少苔、脉细数等阴虚表现,治以滋补肾阴,填精生髓,可选用六味地黄丸、左归饮作为基础方加减。 临证时还可佐以女贞子、枸杞子、覆盆子、黄精等滋补肾阴的药物,或是加用鳖甲、龟甲、鹿角胶等血肉有情之品。 肾阳不足者,治疗当以温补肾阳,可选择用右归丸、金匮肾气丸作基本方加减;病情严重,肾阴阳两虚者,常选择地黄饮子进行阴阳双补,《黄帝素问·宣明论方》云:“内夺而厥,舌喑不能言,二足废,不为用。 肾脉虚弱,其气厥不至,舌不仁。 足履不用,声音不出者,地黄饮子主之。”临床上应用该方加减治疗,可改善MSA 的非运动症状[17]。 现代研究表明,地黄饮子不仅具有抑制神经系统氧化损伤、保护神经细胞的功能,而且可以促进神经干细胞增殖[18]。 同时,现代药理学通过提取药物有效成分,亦证实熟地、肉苁蓉、巴戟天等补肾之品均有抗氧化、保护神经细胞的作用[19]。 临床上,据患者不同表现随证加减,尿频、尿失禁者,加益智仁、沙苑子、金樱子、莲子肉、芡实、桑螵蛸等固肾收涩之品;体位性低血压、头晕者,加黄芪、党参、当归、蔓荆子、升麻等补益气血、升举清阳之品;肢体震颤、肌肉强直、肌张力高者,加白芍、川牛膝、木瓜、桑寄生等滋养肝血、舒筋活络之品。

4.2 病情波动时重在祛邪,以祛湿为要

现代医家基于风痱病肾元虚衰的思想,多从调补肝、脾、肾三脏入手,根据笔者临床诊治过程中的体会,当患者出现病情波动,症状加重,湿的症状突出,若治疗过程中忽视湿浊的表现,采用常规补益肝肾的治法,虽然有一定改善作用,但治疗效果欠佳,症状改善幅度不明显。 此外,补益药滋腻脾胃,不利于湿浊的祛除,有闭门留寇之弊,使湿浊进一步困阻气机,疾病难愈。 而此时若治以化湿除湿方药,抑制内生湿浊的产生或迅速将其祛除,则能提高整体疗效。

《景岳全书》言:“湿证最多,而辨证之法,其要唯二,则一曰湿热,一曰寒湿而尽之矣。”由于体质因素,其湿从阳化热而为湿热,也可从阴化寒而为寒湿,其病性有湿热与寒湿之别,故需考虑湿邪的属性,辨寒热而祛湿。 病情波动时,MSA 患者主诉一般为手足震颤、运动迟缓、行走不稳、肢体共济失调的症状加重。 若寒湿为病,患者多伴见倦怠嗜卧,少言懒动,下肢困重,畏寒肢冷,双下肢水肿,头晕昏沉,大便黏滞,口中流涎,喜热饮,舌苔白腻,脉沉滑等症,临床上可选用真武汤、苓桂术甘汤、实脾饮作基础方加减温阳化湿,佐以茯苓、炒白术、白豆蔻、泽泻、藿香、佩兰、石菖蒲、远志等健脾除湿、芳香化湿、开窍除湿之药。 若湿热为病,患者则多伴见口中黏腻,口气臭秽,小便色黄,大便秘结,身热心烦,汗出增多,舌苔黄腻,脉滑数等症,此时宜清热燥湿、清热利湿,临床上可选用三仁汤、四妙散、蚕矢汤作基础方加减清热除湿,在此基础上宜根据临床症状加用清热利湿、清热燥湿、清热解毒之品,如车前子、绵萆薢、猪苓、泽泻、茵陈、黄芩、黄连、山栀、葛根、土茯苓、漏芦等。 一旦腻苔已净,湿浊的标实证缓解,疾病会再次呈现肾虚的本质,此时邪气已去,病情趋于平稳,要充分根据疾病病因病机之本进行调治,把握扶正与驱邪之间的关系,考虑补肾治本的原则。

5 结语

多系统萎缩属于难治性疾病,现代医学目前尚无法截断病情进展,运用中医理论进行辨治具有整体调节、延缓病程、副作用少的优势。 但有效提高临床疗效的前提在于对MSA的病因病机进行深入探析,方能正确把握MSA 的病机变化特点而遣方用药。 MSA 是以肾虚为核心的脏腑精气虚损及湿浊为核心的邪气盛实相互作用下形成的病理状态。 其发生发展涉及两个病理阶段:先有肾精不足,正气亏虚,脑髓失养,继而湿浊内生,精气益虚,脑髓受损。 “肾虚”和“湿浊”两种病理状态互为因果,共同参与了脑髓损伤的病理过程。湿邪是病情波动时期亟待解决的关键问题,当以祛湿为要,邪气速去则正气易复。 临证之时,应详察舌苔脉证,根据湿邪寒热属性选用温化寒湿或清热利湿的不同治法。 待湿邪祛除则以补肾固本为主,根据MSA 不同阶段正虚与邪实之别而辨治有所侧重,可使疾病的治疗更具针对性,以期延缓疾病进程,提高患者生存质量。