王 敏，罗蓓蓓

（广西医科大学第一附属医院老年心内科，广西 南宁 530000）

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome）是临床常见的疾病之一，它是由于冠状动脉硬化或冠状动脉痉挛引起冠状动脉狭窄导致心肌供氧不足所致。因此，需在减少心肌耗氧量和增加冠状动脉血流量，恢复缺血性心肌氧供需平衡的同时预防和治疗动脉粥样硬化。尼可地尔是一种众所周知的抗心绞痛药，研究显示[1]，它出与经典抗心绞痛药疗效相当，因此也被推荐作为慢性稳定型心绞痛的二线治疗药物之一。此外，尼可地尔还被临床应用于治疗各种心血管疾病，例如变异性或不稳定型心绞痛以及冠状动脉成形术或溶栓后再灌注引起的损伤[2，3]。主要机制是通过开放三磷酸腺苷敏感性钾（K-ATP）通道或增加一氧化氮（NO）[4，5]参与了抗心绞痛作用。

冠心病患者通常伴有高血压，当发生心绞痛时，患者的血压通常也会升高。临床上，当发生这种情况时，可使用静脉注射硝酸异山梨酯和硝酸甘油治疗心绞痛，并同时控制血压。由于单硝酸异山梨醇和硝酸甘油具有抗心绞痛的作用，会促进血管内皮释放一氧化氮舒张血管平滑肌，从而对血压进行调节[5]。同样，尼可地尔注射液也会通过其硝酸根基团与巯基在血管平滑肌细胞中的作用而增加一氧化氮的水平[4]。因此，推测静脉注射尼可地尔也对血压也有一定的调节作用。静脉注射尼可地尔对缓解心绞痛症状的作用已得到充分证实，但很少有研究报道尼可地尔注射液对血压的影响。基于此，本研究结合2019年5月-12月我院收治的60例急性冠脉综合征患者临床资料，旨在观察尼可地尔注射液对冠心病患者血压的影响及其药物安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月-12月于广西医科大学第一附属医院老年心内科就诊的60例急性冠脉综合征患者作为研究对象，年龄39～64岁，平均年龄（51.54±12.70）年。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 入院后接受拜阿司匹林（B a y e r HealthCare Manufacturing S.r.l.，国药准字HJ20160685，规格：100 mg/片）+硫酸氢氯吡格雷（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20123115，规格：75 mg/片）或替格瑞洛片（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20193371，规格：90 mg/片），他汀类药物，低分子量肝素治疗，ACEI和β受体阻滞剂进行冠心病二级预防治疗。在此治疗的基础上，出现心绞痛患者予以尼可地尔静脉泵入，并根据患者的血压水平，每隔1 h调节泵入速度（分别为2 mg/h，4 mg/h和6 mg/h）。

1.3 观察指标 观察治疗前后的血压和心率变化，同时监测用药过程中的不良反应发生情况。不良反应：包括头晕、头痛、症状性低血压、心率增快、恶心、呕吐、皮疹、上腹部不适。记录不同泵入速度时血压与基线血压比较的变化范围。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血压及心率比较 治疗后SBP以及DBP水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后H R 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 治疗前后血压以及心率的比较（±s ）

表1 治疗前后血压以及心率的比较（±s ）

时间治疗前治疗后n 60 60 SBP（mmHg）139.90±28.84 117.05±21.31 DBP（mmHg）76.43±16.26 66.64±17.23 HR（次/min）71.79±7.46 70.28±6.99

2.2 不同浓度血压的影响 泵入速度分别为4 mg/h及6 mg/h时，SBP降低水平分别为（18.00±18.01）mmHg及（27.04±17.25）mmHg；DBP的降低水平分别为（8.71±9.01）mmHg及（15.17±12.93）mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05）。但泵入速度为2 mg/h时，治疗后SBP和DBP与基线血压比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不同浓度对血压的影响（ ±s，mmHg）

表2 不同浓度对血压的影响（ ±s，mmHg）

指标SBP DBP n 60 60 0 mg/h 143.16±19.35 2 mg/h 135.49±18.24#78.21± 11.3375.02± 11.96#4 mg/h 128.68± 15.44*71.35± 9.73*6 mg/h 121.25±12.06*66.92± 6.16*

2.3 安全性 治疗过程中，有1例头晕，2例头痛，1例脸红，1例体位性低血压，不良反应发生率为8.33%（5/60），停药后上述症状均得到缓解，无严重不良事件产生。

3 讨论

尼可地尔是一种安全的和有效的抗心绞痛药物，欧洲心脏病学会已推荐使用尼可地尔作为慢性稳定型心绞痛的二线治疗药物之一[6]。有研究表明[7，8]，尼可地尔对冠心病患者的死亡率和并发症发病率均具有正面影响。另有研究显示[9，10]，使用尼可地尔治疗合并冠状动脉再灌注的急性心肌梗死（AMI）患者时，可改善左心室射血分数和微血管功能，予以尼可地尔长期治疗后对AMI患者左心室重构和心肌交感神经活性的影响的也显示出有益效果[11]。另外，与单独使用血管成形术相比，使用尼可地尔治疗作为辅助性治疗的冠状动脉成形术患者其临床和功能结局更好，这主要归因于心肌损伤的减少以及微血管功能和无复流率的改善，同时研究表明[12，13]，成功完成冠状动脉血管成形术后，静脉注射尼可地尔可降低患者的QT离散度和心室纤颤。但是很少有学者研究静脉注射尼可地尔对于血压是否有影响。本研究结果显示，静脉注射尼可地尔可以降低患者的收缩压和舒张压，且不会影响心率，并且呈浓度依赖性降低，但是低浓度（2 mg/h）尼可地尔对于血压的影响并不大。有报道表明[2]，尼可地尔在冠状动脉旁路移植围手术期使用也会出现血压下降的情况。因此推测尼可地尔注射液可以像硝酸甘油一样既可以缓解患者心绞痛症状，同时达到降低患者血压的目的。

尼可地尔注射液的血管舒张作用与使ATP敏感性K+通道开放的作用以及增加cGMP产生的作用有关。 ATP敏感的K通道不仅存在于冠状动脉内皮中，而且还存在于外周血管平滑肌细胞中[14]。所以推测尼可地尔注射液影响血压的可能机制是可激活并打开血管平滑肌细胞膜的ATP敏感性K通道，从而促进钾离子外流，导致血管平滑肌细胞膜超极化。同时，T型电压依赖性钙离子通道关闭，降低了细胞内钙离子浓度并抑制了血管平滑肌收缩，最终导致血管平滑肌舒张[15，16]，达到降低血压的作用。此外，尼可地尔注射液可以激活鸟嘌呤环化酶[17-19]，从而增加平滑肌和其他组织中的cGMP，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节血管平滑肌舒张，当外周静脉扩张，外周血液滞留时，回血量和左室舒张末期压力（LVEDP）就会降低，同时扩张的动脉可降低周围阻力，动静脉扩张可减少心肌耗氧量并缓解心绞痛，因此也可以降低血压。该药物的主要不良反应为头痛，肝功能障碍，血小板减少，总胆红素增加，LDH、贫血和γ-GTP等增加[20，21]。

本研究发现，患者还出现了头晕，头痛，脸红和其他不适，但不同的是有1名患者发展为体位性低血压，其机制可能与尼可地尔输注后导致血压迅速下降，同时因患者改变体位，导致脑供血不足，但是停药后患者的症状完全缓解。

由于这项研究的样本量相对较小，大多数入选患者都是老年患者，因此他们可能无法代表整个人群，需要进行更大、更全面的临床试验。静脉注射尼可地尔还可改善冠脉微循环和急性心肌梗死后缺血再灌注损伤。但在使用尼可地尔注射液的过程中，应更加注意尼可地尔的泵入速度以及输注过程中患者的体位改变，尽量避免体位性低血压的风险。

综上所述，静脉注射尼可地尔注射液可改善患者血压水平，且不会影响患者心率，安全性较高，值得临床应用。