王育惠

(漳州市第二医院药剂科,福建 漳州 363199)

目前药物更新速度快，药品说明书版本迭代往往具有滞后性。因此，药师应持续学习，并结合新规范、新指南和新共识等不断改进自身的知识结构，不能单单根据说明书草率地对处方合理性进行判定。为规范我院门急诊处方，促进合理用药，保障用药安全，结合我院实际情况，现就我院2021年1-12月门急诊处方点评结果进行分析，以期规范处方点评。

1 资料与方法

1.1 资料

2021年1-12月我院根据评审要求随机抽取门诊和急诊处方2479份、主要临床科室处方6000份、抗菌药物专项处方6920份，共15399份。

1.2 方法

根据《处方管理办法》[1]、《医院处方点评管理规范(试行)》[2]、《医疗机构药事管理规定》[3]、《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)[4]、《国家抗微生物治疗指南》、药品说明书及相关指南，对每月门急诊处方点评结果进行审核和数据分析。

2 结果

021年1-12月我院门急诊共抽查15399份处方，其中不合理处方449份(门诊和急诊111份、抗菌药物专项209份，主要临床科室129份)，平均合理率为97.08%。

不规范处方275份；不适宜处方173份；超常处方1份。具体不合理分布情况见表1，从表1可以看出，我院处方点评结果不合理类型排名前三的是“临床诊断不全”、“用法用量不适宜”、“遴选药品不适宜”(具体占比见表2)

表1 2021年1-12月处方不合理分布情况

表2 门急诊处方常见不合理用药类型及占比(n,%)

3 讨论

根据《医院处方点评管理规范(试行)》(以下 简称《规范》)第十六条规定“不合理处方类型包括不规范处方、用药不适宜和超常处方”。目前针对不合理处方的处理方式主要是电话沟通、通过科室主任传达或函询,以及利用逸曜合理用药软件进行干预等。

3.1 不规范处方

3.1.1 临床诊断不全

医生在诊疗过程中一般须将诊断一一列出，若医生诊断书写不全，可能会影响药师处方审核的准确性，导致用药错误，如诊断肺炎，除使用头孢地尼、氨溴索，还使用艾司奥美拉唑肠溶胶囊。造成诊断不全的主要原因：

(1)实行电子病历后，大部分诊断不全是医生引用历史诊断忽略患者此次就诊除以往疾病外可能伴其他疾病，医生开具处方时忘记补上相关诊断，如诊断高血压使用坦索罗辛等，建议医生开具处方后要自查；

(2)医生对疾病及药物应用存在误区：①从抗菌药物专项点评中可看出无指征使用抗菌药物情况在不合理处方中有96份，占46%，主要为处方中无相关感染性疾病诊断或一些无需使用抗菌药物的“炎症性”疾病如慢性胃炎、筋膜炎等，如结膜炎一般为局部用药，医生除开具局部眼药水外还使用头孢菌素及大环内酯类药物，但在诊断上未增加趋势性诊断，造成无法判断抗菌药物使用指征。或诊断咳嗽、肌腱炎等使用抗菌药物情况。②诊断急性胃肠炎用质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)，根据《2020版质子泵抑制剂临床应用指导原则》等[5-7]PPI在临床上应用分为治疗及预防性用药，治疗性用药包括十二指肠溃疡、反流性食管炎等；预防性用药包括预防应激性溃疡、药物相关胃黏膜损伤及溃疡的预防等，急性胃肠炎一般是对症治疗，如解痉药、细菌感染引起的用抗菌药物、肠黏膜保护剂等，未提及PPI。

(3)目前我院合理用药系统处于初步应用阶段，无法全部引用系统说明书中的适应症，造成系统无法拦截适应症问题，导致无法及时弹框提示医生增加诊断，因此漏诊现象仍未得到较好改善，医生应加强警惕，按诊疗规范选取适宜药品，并严格根据药品说明书适应症、用法用量等开具处方，做到诊断准确，用药合理。同时该问题需要信息科的技术支持，完善相关流程，尽快完善合理用药软件进行拦截，以减少不规范处方。

3.2 不适宜处方

3.2.1 适应证不适宜

适应证不适宜为临床诊断与用药不符，主要是医生沿用历史诊断，此次病人因其他原因就诊，未能及时修改或添加诊断；或是患者初始是健康体检，体检结束后医生开具处方时未及时更新诊断。如诊断低血糖，用莫沙必利及氟桂利嗪。建议医生开具处方时要掌握药物适应症，及时添加新诊断。

3.2.2 用法用量不适宜

用法用量不适宜主要是用药频次问题，通过表1可看出抗菌药物专项点评中给药频次错误尤为突出，是抗菌药物不合理使用中较为常见的类型。一是给药频次不足，如部分抗菌药物半衰期较短，需多次给药以达到抗菌或抑菌效果，若给药频次不足，会导致无法发挥最大疗效，还可能产生耐药性，如诊断肺炎，予头孢地尼0.1g一天两次，该药属时间依赖型药物，半衰期1.6-1.8小时，给药频次应为一天三次，若患者存在肾功能障碍才需调整给药频次或减少剂量，但诊断及电子病历中未有相关描述；二是给药频次过多，因某些疾病的影响，如肝功能或肾功能减退，有些药物需减少用量或给药频次，以减少药物在体内蓄积，医生开具处方时未考虑患者肝肾功能情况，直接按正常剂量给药，如患者为肺炎、尿毒症患者，头孢地尼予0.1g一天三次，根据头孢地尼说明书注意事项：肾功能严重障碍者：需根据肾功能情况适当减少剂量或延长间隔给药，对于血透患者，剂量为一天一次，一次0.1g。

3.2.3 遴选药品不适宜

遴选药品不适宜主要有两方面，一是某些外伤患者如面部裂伤需使用抗菌药物治疗时选用克洛己新干混悬剂，该药为复方制剂，含头孢克洛和溴己新，溴己新为祛痰药，若需使用抗菌药物可选用其它品种；二是幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染选用克拉霉素缓释片，用量为0.5g一日一次，在2021年曹成等[8]报告的一项研究中根除Hp方案中克拉霉素片的疗效及经济学优于缓释片，更值得推荐，这与缓释片的血清峰浓度低于普通片剂，且达峰时间也较片剂延长有关。

3.2.4 重复用药

重复给药有缬沙坦氨氯地平与雷米普利、克洛己新干混悬剂与氨溴索、瑞格列奈与格列吡嗪等。具体原因是：一是处方中有复方制剂，医生未注意同时开具了与其中某个成分相同的药物，如缬沙坦氨氯地平与雷米普利中缬沙坦为血管紧张素II受体拮抗剂，雷米普利为血管紧张素转化酶抑制剂，均属于肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物；二是处方医生为非专科医生，如瑞格列奈和格列吡嗪均为胰岛素促泌剂，不宜联用；三是患者开具药物较多，分成多张处方，医生未注意造成重复。目前已采用合理用药软件设置相关规则来规避重复给药，另外药剂科人员应加强“四查十对”，避免这类不合理用药。

3.2.5 联合用药不适宜

联合用药不适宜情况较少，但也应引起重视，目前发现联合用药不适宜有尿道炎患者使用左氧氟沙星与头孢丙烯，根据2015版抗菌药物临床应用指导原则淋球奈瑟菌尿道炎宜选阿莫西林或头孢曲松，可选头孢噻肟或头孢克肟，因此患者单用头孢丙烯即可，无需加用左氧氟沙星。部分是克拉霉素与多潘立酮联用，两者均会对QTc间期产生影响，不宜联用。

3.2.6 配伍禁忌或药物相互作用

配伍禁忌或药物相互作用情况较少，此次抽查中仅1份存在配伍禁忌，为心力衰竭患者使用罗格列酮，根据罗格列酮说明书：心力衰竭或者有心力衰竭危险因素的患者禁用罗格列酮，同时根据《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》[9]：噻唑烷二酮类药会引起水钠潴留，加大心力衰竭恶化或住院风险，应避免用于慢性心力衰竭患者，可选用其他降糖药如二甲双胍、胰岛素等。

3.3 超常处方

3.3.1 无正当理由超说明书用药

此次抽查中有1份诊断肺炎、甲状腺恶性肿瘤，使用庆大霉素针联合0.9%氯化钠进行雾化吸入，根据《雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019)年版》[10]：非雾化吸入制剂不建议用于雾化吸入，因静脉制剂通常含有酚、亚硝酸盐等防腐剂，吸入后增加哮喘发作几率。

4 总结

2021年我院处方合理率在97%左右，处方点评工作效果取得一定进步，但仍有不足之处，如临床诊断不全问题仍得不到较好解决。根据现有问题提出改进意见：1.药师应加强处方审核，发现不合理处方及时向医生反馈，对有不同意见的问题应积极探讨，共同制定统一的标准，并贯彻执行；2. 医务科也应加强处方书写培训力度，让医生认识到规范化处方的重要性，应按诊疗规范选取药品，并严格根据药品说明书适应症、用法用量等开具处方，做到诊断准确，用药合理；如需超说明书使用，需经相关委员会讨论通过后备案，方可开具；3.医生开具抗菌药物应参照《2015版抗菌药物临床应用指导原则》和相关抗感染指南；4.医生开具处方时应注意诊断完整性，尤其是患者在做完相关检查后或要求开具备用药品时应及时添加；5.加强PPI合理使用意识，使用PPI时应注意参考《质子泵抑制剂临床应用指导原则2020版》，合理规范使用PPI；6.药剂科应尽快完善合理用药系统，及时发现潜在用药不合理问题；7.望各医生和药剂科积极配合，提高处方质量，促进合理用药，减少不合理处方出现。