陈保增，冯明静，常方圆，孙泽刚，张 云，冯泽瑞，许迎春，王云鹏，叶岩岩，齐玉军，李慧杰

冠状动脉狭窄与心肌缺血程度密切相关，冠状动脉造影等检查可以直观地了解冠状动脉主支病变，而包括冠状动脉造影在内的现有检测手段却很难发现冠状动脉微循环障碍，因此，冠状动脉微循环障碍并未得到足够重视。冠状动脉微循环障碍对冠心病的发生、发展、治疗效果以及预后起着重要的作用[1]。本研究观察麝香保心丸治疗冠状动脉微循环障碍的疗效及对血管内皮功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取泰山医学院附属聊城市第二人民医院2019年10月—2020年4月因心绞痛入院并行冠状动脉造影检查证实为冠状动脉微循环障碍的病人70例。冠状动脉微循环障碍诊断标准：有劳力性心绞痛，运动试验阳性(ST段缺血性压低≥0.1 mV，持续时间≥2 min)，左心室功能正常及冠状动脉造影未见明显狭窄，排除冠状动脉痉挛[2]。将病人随机分为对照组和观察组，各35例，两组病人年龄、性别、冠状动脉病变支数比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组病人基础资料比较

1.2 纳入标准 ①年龄45～80岁，体重45～80 kg；②因冠心病、不稳定型心绞痛入院；③心电图有心肌缺血改变(新发或一过性ST段压低0.1 mV或T波倒置)。

1.3 排除标准 ①有冠状动脉支架置入史；②有心肌梗死发作病史；③有出血倾向或出血相关疾病，不能耐受抗血小板、抗凝药物；④严重肝肾功能不全；⑤有恶性肿瘤、自身免疫性疾病等。

1.4 治疗方法 对照组常规服用阿司匹林、瑞舒伐他汀、单硝酸异山梨酯片等；观察组在对照组用药基础上加用麝香保心丸，每次45 mg，每日3次。两组均治疗1个月。

1.5 观察指标

1.5.1 血管内皮功能指标检测 入院后24 h内及治疗1个月后取静脉血测定血浆一氧化氮(NO)、内皮素1(ET-1)水平。空腹抽取静脉血3 mL，采用硝酸还原酶法测定血清NO水平；采用放射免疫法测定血清ET-1水平。

1.5.2 完善运动平板试验 运动平板机选用Treadmill 2.0型号(美国美高仪公司)，采用Bruse方案，即心率达年龄预计最大心率(220-年龄)的85%以上时，运动试验阳性标准：运动时或运动后，受检者出现心电图ST段水平或下斜型下移≥0.1 mV，并且持续时间≥2 min；运动过程中受检者出现典型心绞痛、心律失常(如多源性或频发性室性期前收缩、室性心动过速、房室传导阻滞、心房颤动等)；受检者出现运动中血压下降[3-4]。

2 结 果

2.1 两组治疗前后血浆NO、ET-1水平比较 两组治疗前血浆NO、ET-1水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗前后血浆NO、ET-1水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后血浆NO水平明显高于治疗前，ET-1明显低于治疗前，且观察组治疗后血浆NO水平明显高于对照组，ET-1明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后血浆NO、ET-1水平比较(±s)

2.2 两组运动平板试验结果及心绞痛发作频率比较 两组治疗前运动平板试验阳性率、心绞痛发作频率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗前后运动平板试验阳性率、心绞痛发作频率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组运动平板试验阳性率、心绞痛发作频率均低于治疗前，且观察组运动平板试验阳性率、心绞痛发作频率均明显低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组运动平板试验结果及心绞痛发作频率比较

3 讨 论

随着心血管介入技术的日趋完善，越来越多的冠心病病人能够得到及时有效救治，极大地改善了远期预后。临床实践中仍有很多病人存在典型心绞痛症状，但完善冠状动脉造影检查却显示冠状动脉无病变或无严重狭窄，此类病人大部分最终归因为冠状动脉微循环障碍[5]。研究发现，血管内皮功能异常为冠状动脉微循环障碍发生的重要机制之一[6]。冠状动脉微循环障碍对冠心病病人的影响已经越来越受到人们的重视，且有相当一部分冠心病病人合并微循环障碍。研究显示，超过50%的冠心病病人同时合并冠状动脉微循环障碍，且与主要不良心血管事件密切相关[7]。基于微循环障碍对冠心病病人预后的严重影响，2013年欧洲心脏病学会将稳定性冠心病再次定义为不仅包括冠状动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠状动脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状[8]。中医药治疗注重辨证论治，为冠状动脉微循环障碍的全面管理提供了新思路[9]。麝香保心丸具有芳香温通、益气强心的功效，能有效治疗冠状动脉粥样硬化心脏病、冠状动脉微循环障。

冠状动脉微循环是指直径小于150 μm的微动脉、毛细血管以及微小静脉组成的微循环系统，是血液和组织之间物质、能量交换传递的重要场所[10-11]。心脏正是通过微循环从而实现血液和组织的物质交换，以保证心肌正常的功能活动[12]。微循环障碍是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉结构和功能异常所致劳力性心绞痛或心肌缺血的临床综合征[13]。冠心病的各种危险因素(如吸烟、肥胖、糖尿病、血脂异常等)引起大血管病变时，均可导致血管内皮功能受损，从而引起微血管发生结构上的破坏，导致冠状动脉微循环障碍[14]。

正常的微血管内皮功能是维持冠状动脉微循环血管系统稳态的前提，若微血管内皮功能受损，则会出现血管异常收缩、血栓形成等，因而冠状动脉微循环障碍的发生与血管内皮功能有着很大的联系[15]。NO与ET-1是由内皮细胞分泌的重要血管收缩因子，对维持血管张力起决定性作用[16]。

经皮冠状动脉介入术和冠状动脉搭桥术对于冠状动脉主支血管病变的治疗有良好的效果，但对于直径<100 μm的微血管病变疗效甚微[17]。根据冠状动脉微血管病变发作时典型的心绞痛症状，中医学可将其归属于“胸痹、真心痛”范畴，通过温阳、活血、化瘀等方法临床疗效显著，弥补了西医单纯血运重建的局限性及对症治疗的不足[18]。不仅如此，中药可以通过抑制炎性因子激活，调节微血管舒缩介质平衡，控制血小板聚集等来保护微血管内皮细胞功能，防止微血管痉挛，进而改善冠状动脉微血管病变[19]。

麝香保心丸主要成分有人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾蜍、冰片等[20]，具有芳香温通、益气强心的功效，用于气滞血瘀、脉络闭阻所致的胸痹[21]，症见心前区疼痛、固定不移，心肌缺血所致的心绞痛、心肌梗死等病症[22]。麝香保心丸可通过提高NO水平，抑制ET-1诱导的血管平滑肌细胞增殖，改善血管内皮功能，扩张冠状动脉[23]，同时降低病人血清基质金属蛋白酶、纤维蛋白原等水平，发挥其抑制动脉壁炎症反应、减少微血管血栓形成、稳定易损斑块的作用[24]。麝香保心丸可以促进血管内皮细胞增殖，改善血管内皮细胞分泌功能从而保护血管内皮[25]，为其治疗冠状动脉微循环障碍提供了理论基础。相关临床研究也表明，麝香保心丸可以明显减少冠状动脉微循环障碍病人心绞痛发作次数，降低血清ET-1水平，升高血清NO水平，通过改善内皮功能、抑制炎症反应等途径改善微循环障碍[26]，从而提高冠状动脉血流速度，改善心肌缺血状态，缓解病人临床症状，改善病人长期预后[27]。本研究表明，在传统西药治疗基础上加用麝香保心丸治疗冠状动脉微循环障碍可取得良好的治疗效果。