李建坤，郭林静，梁法禹

急性主动脉夹层(acute aortic dissection，AAD)是临床上的一种凶险急症。近年来该病发病率呈上升趋势[1-3]，急性主动脉夹层国际注册数据库(International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD)报道，AAD总体年发病率为6/10万[4]，在加拿大发病率为4.6/10万[5]，我国的发病率为2.8/10万[6]。需要注意的是，这些数据均来自院内登记的病例，不包含院前死亡的病例，真实的发病率会更高。AAD具有发病突然、病情进展迅速、死亡率极高的特点，20%的病人在入院前就已经死亡，30%的病人在住院期间死亡[7]。此外，AAD临床表现多样，误诊率及漏诊率高，38%的病人在首次就诊时被误诊，28%的病人死亡后尸检才明确诊断[8]，而早期首诊确诊率为15%～43%[9]。如未及时接受治疗，AAD病人死亡率以每小时1%～2%的速度增长，24 h内死亡率为33%，48 h上升到50%[10-11]。相反，若能早期诊断并及时治疗，可明显提高病人生存率，使病死率下降18%～27%[12]。因此，早期识别诊断AAD就显得十分重要。目前国内外虽无有关AAD诊断时间的明确指南，但目前的共识认为诊断时间越短对病人结局及预后越好。由于AAD病情的多样以及地区间医疗资源的差异，早期诊断仍有不同原因的延迟。基于此，本研究就目前国内外有关AAD诊断延迟的研究进展进行综述，分析影响AAD诊断时间的特异因素，以期为临床缩短诊断时间提供参考。

1 AAD概述

AAD是指各种原因导致的主动脉内膜撕裂，主动脉腔内的高速、高压血流从主动脉内膜撕裂口进入中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种严重的病理改变[13]。国内外目前根据病程时间的进展将其分为AAD(发病时间≤14 d)和慢性动脉夹层(发病时间>14 d)，这是基于对病人生存率的评估做出的分类。但近年来随着诊断和治疗水平的迅速发展，Booher等[14]通过分析IRAD的数据提出了AAD新的分期：超急性期(<24 h)、急性期(2～7 d)、亚急性期(8～30 d)和慢性期(>30 d)，在这4个时间段内，总生存率逐渐降低，死亡率逐渐增加，这种分期更好地反映了与病人死亡率相关的AAD的病情演变过程。

2 AAD诊断延迟及现状

目前，国内外对AAD诊断延迟的定义是指病人从发病到确诊的诊断时间延迟或是从病人首次入院到确诊的诊断时间延迟。目前，国内外有关AAD诊断延迟的研究以国外居多，国内尚缺乏大规模临床报道。由于研究人群及各地区间医疗资源的差异，诊断时间也有差异，病人发病到确诊的中位时间为0.6～29.0 h，病人首次入院到确诊的中位时间为0.50～4.65 h[15-30]，详见表1。Nienaber等[31]提出，AAD病人诊断时间≤4 h为早期诊断。因此，就目前AAD的诊断时间现状而言，诊断时间还有极大的提升空间。

表1 国内外AAD诊断时间的研究现状

3 AAD诊断延迟的影响因素

3.1 年龄 高龄是诊断延迟的影响因素。Hansen等[32]研究发现，高龄往往导致诊断时间延长。Bruna等[28]发现，年龄>65岁和年龄<65岁病人的诊断时间分别为5.0 h、3.7 h，年龄大的病人需要的诊断时间更长。这可能是高龄病人因为语言或认知障碍而难以描述他们发病时所经历的疼痛，或是疼痛的敏感性差，导致发病后症状出现的时间晚，从而产生了就医延迟，延迟了诊断。此外，高龄意味着更多的如高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等并发症，并且在检查中发现更多的是胸腔积液等非典型表现[33]，易被误诊为其他疾病，从而延误了真正的诊断。

3.2 性别 女性是诊断延迟的重要影响因素。Harris等[21]的研究中，女性和男性病人的诊断时间分别为6.40 h、3.94 h，女性病人的诊断时间更长。分析原因，女性患病年龄比男性更大，50%的女性病人年龄>70岁，且在年龄>70岁的病人中女性AAD患病率是男性的2倍[31]，如上所述高龄本身就导致了诊断时间的延长，因此女性会出现诊断延迟。另外，女性在非典型表现方面(如没有突然的疼痛发作、充血性心力衰竭、昏迷、胸腔积液)相比男性更常见[21，31]，使得女性病人更易出现就医延迟或被误诊、漏诊，从而延迟诊断。因此，女性是影响诊断延迟的重要因素。

3.3 首诊医院为非三级医院 首诊医院为非三级医院是影响诊断延迟的另一个重要因素[34]。因为AAD发病的相对罕见以及地区间医疗资源分布的不均，能够独立开展AAD诊疗的多集中在各个大医疗中心，而广大基层医生缺乏对AAD的专科诊疗经验，这就导致在基层医院首诊的病人早期诊断往往出现误诊或是延迟诊断。此外，受限于基层医疗资源的有限，一些必要检查的延误，例如对所有怀疑为AAD的病人行CT血管成像(CTA)检查是不现实的，以及随后前往三级医院转诊的延误，诊断时间经过上述的不断延长，最终导致诊断延迟。国外报道，54%的急诊室医生因缺乏对AAD的专科诊疗经验而将AAD误诊为急性冠脉综合征(ACS)进行治疗[35]。黄文军等[36]也研究发现AAD被误诊的疾病达30种，排名前5位的依次为冠心病、急腹症、中枢神经系统病变、尿路结石、风湿性心脏病。IRAD报道75%的病人需要转诊[37]，需要转诊和不需要转诊的病人诊断时间分别为5.05 h、2.57 h[21]。以上报道都证实了首诊医院为非三级医院是AAD诊断延迟的重要影响因素。

3.4 既往心脏手术史 既往有心脏手术史的病人出现诊断延迟。IRAD报道，有心脏手术史和无心脏手术史的病人诊断时间分别为18.25 h、4.00 h，特别是曾接受过二尖瓣置换术的病人诊断延迟更为明显，其诊断时间达到了148.45 h，而没有此类手术史的病人诊断时间为4.25 h[21]。分析原因，有心脏手术史的病人年龄更大，糖尿病和动脉粥样硬化、既往心肌梗死等病史更常见[38-39]，导致在早期易被误诊为心脏疾病而延迟诊断。此外，可能是先前手术后心脏交感神经系统受损的原因，此类病人典型的胸痛、背痛等临床表现，尤其是突发性疼痛少见，超过50%的此类病人发病时没有或只有轻微的症状[40]，导致病人出现就医延迟，进而延迟诊断。而且，此类病人出现非典型表现如胸腔积液、充血性心力衰竭的概率是无心脏手术史病人的2倍多，行冠状动脉造影检查的概率也增加了2.5倍[38]，更易被误诊和更多的诊断性检查都不同程度造成了诊断的延迟。IRAD报道每6例AAD病人中就有1例有心脏手术史[38]。因此，对于有心脏手术史的病人要警惕其是AAD的可能。

3.5 非典型临床表现或体征

3.5.1 无痛 无痛是AAD诊断延迟的又一个重要影响因素。Park等[15]研究发现，无痛组和疼痛组病人的诊断时间分别为29 h、10 h。Imamura等[20]的研究显示，无痛组和疼痛组病人院内诊断时间分别为2.0 h、0.5 h。这些研究表明无痛的病人诊断时间更长。这可能是因为无痛组病人无症状或症状轻微而常出现就医延迟，从而导致了诊断的延迟。另外，无痛组病人年龄更大，糖尿病、既往心血管手术史等病史相比疼痛组病人更常见，出现晕厥、脑卒中、充血性心力衰竭(CHF)、胸腔积液等非典型表现或体征也更常见，胸片无纵膈增宽等非典型检查征象也更多见[15]，症状的极不典型和病史的复杂以及非典型体征和检查的表现，这些都加大了鉴别诊断的难度，变相地延长了诊断时间，从而延迟了诊断。因此，以无痛为首发症状是AAD诊断延迟的重要影响因素。

3.5.2 腹痛 首发表现为腹痛的病人诊断延迟的时间可达34 h[41]。分析原因，这可能是因为表现为腹痛的病人，包括肠系膜缺血或梗死等源于腹主动脉的内脏分支灌注不良的症状更常见，使得病人容易被误诊为肠梗阻、急腹症等。黄文军等[36]研究中也证实了首发症状为腹痛的病人极易被误诊为急腹症，其中最常见的误诊疾病为胰腺炎、胆结石、肠梗阻。因此，腹痛是影响AAD诊断延迟的因素之一。

3.5.3 发热 首发症状为发热的病人更易出现诊断延迟。Harris等[21]的研究表明，发热和无发热的病人诊断时间分别为32.5 h、4.1 h。Yuan等[42]的研究发现，发热病人诊断时间更是达到了28 d。分析原因，在临床上导致发热的病因超200种，AAD是其罕见的病因，且AAD特征性发热与感染性发热在表现上又有不同，发热多在夹层发生后48～72 h开始，持续时间超过96 h，每日最高体温<39 ℃且体温变化<1.2 ℃，发热明显时，病人一般情况良好，且抗菌治疗48 h后无缓解[43]。此外，15%的发热病人仅有发热而无疼痛[42]。病因的罕见加上症状的极不典型使得此类病人很容易被误诊为感染性发热、结核病等，以及为溯因而导致超量检查，这些都会造成AAD的诊断延迟。Yuan等[42]研究表明，30%表现为发热的AAD病人在首诊时被误诊，延误了真正的诊断。因此，以发热为首发症状是AAD诊断延迟的重要影响因素。

3.5.4 CHF 首发表现为CHF也是AAD诊断延迟的影响因素之一。Januzzi等[44]研究发现，有CHF的病人诊断时间达到了24 h。另一项研究中，有CHF和无CHF的病人诊断时间分别为23.28 h、4.07 h[21]，也证实了有CHF病人诊断时间更长。分析原因，有CHF的病人主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤、冠心病等病史更常见，在非典型表现或体征方面，突发性胸痛少见，出现疼痛时程度也通常较轻，还有主动脉瓣反流杂音、胸腔积液、ACS样心电图和肌钙蛋白T阳性也比无CHF病人更常见[24，44]，导致CHF病人极易被医生误诊为心脏瓣膜病或是ACS，进而延误了真正的诊断。

3.5.5 呼吸困难 呼吸困难是AAD诊断延迟的主要影响因素。表现为呼吸困难的病人大多在12 h后被正确诊断，且导致诊断延迟的风险直接增加了3倍[16]。杜庆霞等[25]的研究也表明，呼吸困难是影响院内诊断延迟的主要因素，证实了有呼吸困难表现的病人更易出现诊断延迟。分析原因，可能是夹层血肿压迫气管或肺动脉导致病人呼吸困难、低氧血症的表现易被医生误诊为心脏或肺部疾病，如心力衰竭、肺气肿、肺栓塞等，以及为了鉴别诊断而过多的排除性检查，从而导致了AAD诊断的延误。

3.5.6 胸腔积液 胸腔积液是AAD诊断延迟的又一个影响因素。Rapezzi等[16]的研究显示，有胸腔积液表现的病人，92%在20 h后被正确诊断，且导致诊断延迟的风险增加了4倍。Harris等[21]研究显示，有和没有胸腔积液表现的病人诊断时间分别为7.05 h、4.23 h，证实了有胸腔积液表现的病人诊断时间更长。分析原因，可能是胸腔积液的症状首先让医生考虑为肺部疾病(如肺不张、肺炎、肺结核等)。此外，胸部X线片结果无纵膈增宽等AAD典型征象，而是相对非特异性的胸腔积液，也让医生降低了对AAD的怀疑，最终延误了真正的诊断。

3.5.7 其他 导致AAD诊断延迟的非典型表现或体征还有步行入院、轻微程度的疼痛、晕厥、无脉搏缺失、入院时血压正常。Hirata等[23]研究发现，步行入院的AAD病人出现诊断延迟，可能是步行入院的方式更易被医生忽略AAD的诊断而导致诊断时间延长。表现为有轻微程度疼痛的病人诊断延迟的时间可达13 h[21]。首发症状为晕厥的病人诊断时间也更长，可能是晕厥更常见于脑卒中、昏迷或意识障碍，容易被误诊为脑血管意外而延长了诊断时间，也可能是由于意识障碍而掩盖了典型的胸痛和背痛等症状，延迟了AAD的识别[23]。无脉搏缺失的病人往往导致AAD的漏诊，从而出现诊断延迟[45]。此外，入院时血压正常的病人也出现诊断延迟，相反出现低血压、心脏压塞的病人可更早地得到诊断[21]。

3.6 诊断性检验或检查

3.6.1 心肌肌钙蛋白阳性 心肌肌钙蛋白阳性直接导致AAD诊断延迟的风险增加了4倍[16]。Vagnarelli等[46]发现，心肌肌钙蛋白阳性病人诊断时间延迟了3.5 h。杜庆霞等[25]的研究也表明，心肌肌钙蛋白阳性是影响AAD诊断延迟的主要因素。这可能是因为心肌肌钙蛋白阳性作为心肌损伤的特异指标，临床上更易被医生首先考虑ACS的诊断，加之夹层累及冠状动脉时心肌肌钙蛋白阳性和ACS样心电图改变同时存在，更是导致AAD被误诊为ACS[46]。超过1/3的AAD病人在首诊时被误诊为ACS[47]，从而延迟了真正的诊断。因此，心肌肌钙蛋白阳性是AAD诊断延迟的重要影响因素之一。

3.6.2 ACS样心电图改变 ACS样心电图改变是AAD诊断延迟的又一重要影响因素。Harris等[21]研究显示，有和无ACS样心电图改变的病人诊断时间分别为23.8 h、4.08 h。Rapezzi等[16]也研究发现，有ACS样心电图改变的病人诊断延迟的风险增加了4倍。分析原因，50%的AAD病人会出现ACS样心电图[48]，表现为ACS样的心电图加上胸痛等与ACS相似的症状，使得医生在首诊时首先考虑ACS的诊断，而忽略了AAD的诊断。Salmasi等[35]报道，在有胸痛和ACS样心电图表现的情况下，97%的急诊医生认为足以诊断ACS。因此，有ACS样心电图改变的病人极易被误诊为ACS而延迟AAD的诊断。

3.6.3 胸部X线无纵膈增宽 胸部X线检查无纵膈增宽延迟了AAD的诊断。Harris等[21]研究表明，胸部X线检查无纵膈增宽的病人诊断延迟了4.45 h。虽然近年来，诊断AAD首选CT，但在基层医院胸部X线检查仍是AAD初步筛查的重要工具，纵膈增宽是AAD胸部X线检查的典型征象，会引起接诊医生对AAD的高度怀疑，胸部X线检查无纵膈增宽直接导致接诊医生对病人是AAD的怀疑降低而考虑其他的诊断，同时针对AAD的相关检查也会同步减少，最终导致AAD诊断的延迟。IRAD报道，21.3%的AAD病人胸部X线检查显示无纵膈增宽[49]，提示胸部X线检查无纵膈增宽不能排除AAD的诊断。

3.6.4 其他 其他导致AAD诊断延迟的相关检验检查还有血红蛋白高、行冠状动脉造影检查以及诊断性检查的数量。Pourafkari等[50]发现，血红蛋白水平较高的病人容易被误诊，从而延迟诊断，可能是因为夹层破裂出血导致的低血红蛋白提醒医生考虑AAD的诊断。Ramanath等[19]报道，行冠状动脉造影检查的病人诊断延迟了5.8 h，这可能是因为最初误诊为ACS而导致的检查从而延长了诊断时间。此外，诊断性检查的数量过多也会造成诊断延迟[16]，可能是医生在首诊时考虑了其他诊断，为确诊而导致诊断性检查的数量增加，但同时也变相延长了AAD的诊断时间，导致诊断延迟。

4 结 语

尽管AAD诊断水平有了很大提高，但AAD的早期诊断还是比较困难。原因是多方面的，一是AAD发病后除可表现为典型的胸痛、背痛外，也可表现为心肌梗死、脑梗死、胃肠道缺血等不典型症状，症状的不典型提高了诊断难度，也延长了诊断时间。二是地区间医疗资源分布的差异，广大基层医院能独立开展AAD诊疗的有限，导致广大基层医生对AAD非典型表现缺乏认识，因为AAD非典型表现并不是单一出现的，更可能是包括症状、病史、体征、检查等在内的几种表现同时出现，基层医生若是缺乏对AAD非典型表现的认识就极有可能造成首诊于基层医院的病人误诊或漏诊而延迟真正的诊断。三是转诊至大型医疗中心的时间延迟，目前已知的数据显示75%的AAD病人都需要转诊，提示绝大多数AAD病人都有转诊这一时间窗口的延迟，且绝大多数AAD病人都出现在基层医院，因此，建立一个高效无缝衔接的转诊通道以尽量缩短诊断时间是必须的。AAD的正确诊断依赖于对病人病史、症状、体征和检查的多方面综合，加上医生的高度临床怀疑。欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)推荐AAD风险评分(ADD-RS)结合D-二聚体作为一种快速工具用于AAD的早期筛检和诊断。但目前还缺乏ADD-RS和D-二聚体用于AAD早期诊断的大规模临床报道，可能是在基层医生中的推广和普及还有待提高。因此，加强AAD的诊疗知识、经验在基层医生中的推广和普及，做到早发现、早诊断、早治疗，对提高AAD病人生存率是极有意义的。