左漫漫，崔美蓉，潘淑芬，沈慧，顾君君，胡良皞，陈丽萍

食管运动障碍性疾病（OMDs）是消化系统常见病，是一种食管肌运动不正常或不协调使食物不能顺利经食管输送入胃的病理状态。根据运动功能障碍的原因，可分为原发性食管运动障碍和继发性食管运动障碍[1]。贲门失弛缓症（AC）是目前最常见的原发性OMDs，以吞咽困难、反流和胸痛等主要临床表现症状，通常以食道下括约肌无法放松，和食道蠕动消失的方式影响食道运动[2-3]。Inoue等[4-5]在2009 年首次报道了经口内镜下肌切开术（POEM）用于治疗AC 等原发性OMDs 患者，5 年随访结果显示临床预后效果良好。近年来，POEM 用于OMDs 治疗的方式得到广泛推广，并取得了较好的临床评价[6]。与腹腔镜Heller肌切开手术（LHM）相比，POEM手术未进行部分胃底的折叠，术后胃食管反流病（GERD）的假定发病率会更高[7-8]。因此，本文通过术后随访调查，回顾性分析POEM 术后患者GERD 的发生率及其相关危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：行POEM 治疗，包括AC 患者、其他痉挛性运动障碍患者和食管胃连接部流出道梗阻（EGJOO）患者。排除标准：其他严重疾病患者，包括心血管疾病、凝血功能障碍和严重营养不良等；病历资料、随访信息不完全患者。

1.2 一般资料 选取2017—2019 年于中国人民解放军海军军医大学第一附属医院接受POEM 患者72 例。其中男40例，女32 例；年龄44～62 岁，平均（51±4）岁。所有患者均为初诊病例，无既往食管相关疾病。

1.3 方法 POEM 术后接受6 个月随访调查。观察指标包括肌切开长度，手术相关并发症（穿孔、感染、迟发性出血、反流性食管炎等），术前术后贲门失弛缓症临床症状评分系统（ECKARDT）评分，综合松弛压力（IRP）等。

1.4 观察指标 ECKARDT 评分[9]：根据吞咽困难度、胸骨后疼痛及反流等症状评分（无=0，偶尔=1，每天=2，每餐=3），结合体质量减轻评分（无=0，≤5 kg=1，5～10 kg=2，≥10 kg=3）获得最终评分，ECKARDT评分≤3 分认定为临床症状缓解[10]。GERD 的鉴定标准：反流性食管炎表现为条状红线，长度不超过5 mm 为A 级；红线比较多且超过5 mm为B 级；红线下端融合成片，但没有超过3/4 为C 级；整个食管融合为D 级。痉挛性食管表现为非推进持续收缩，非痉挛性食管表现为推进持续蠕动。

1.5 统计方法 采用SPSS 22.0 软件进行分析，计数资料采用检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般手术情况 术前诊断为AC59例（81.9%），其中1 型AC 30 例，2 型AC 15 例，3 型AC 14 例；其他痉挛性运动障碍3 例（4.2%）；食管胃连接部流出道梗阻（EGJOO）10 例（13.9%）。治疗过程中，痉挛性食管患者平均肌切开长度为（12.8±4.1）cm、非痉挛性食管患者为（8.8±1.9）cm，两者差异有统计学意义（t=5.316，P＜0.05）。

2.2 术后疗效 所有患者术后胸痛、吞咽困难等症状明显缓解，且无复发表现。与术前基线相比，POEM 术后平均ECKARDT 评分明显改善[（2.5±1.3）分vs（6.8±1.6）分，t=28.809，P＜0.05]；平均IRP 评分从（27.6±8.9）分降低到（13.7±3.8）分（t=12.196，P＜0.05）。所有患者均未发生渗漏或其他并发症。

2.3 GERD 的发生率 随访调查发现，46例（63.9%）恢复良好，19例（26.4%）发生GERD，7 例（9.7%）发生C/D 级食管炎。其中，痉挛性食管患者GERD 发生率为27.3%（10/38），非痉挛性患者中GERD 发生率为26.5%（9/34），痉挛性、非痉挛性食管患者GERD发生率差异无统计学意义（=0.326，P＞0.05）。

2.4 GERD 发生的危险因素分析 未发生GERD 组与GERD 组年龄、性别、术前ECKARDT 评分、IPR 及术后ECKARDT评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），GERD 组体质量指数（BMI）BMI＞30 kg/m2占比高于未发生GERD组（P＜0.05）。见表1。

表1 GERD 发生的危险因素分析

3 讨论

随着诊断方法的成熟和POEM 的引入，食道运动障碍性疾病已出现了新的分类，包括高收缩食管疾病，EGJOO和痉挛性AC 等[11]。随着高分辨率食管测压、正内镜下功能性腔道成像探针以及固相和液相食管造影术等诊断技术的发展提高，POEM 治疗的适应证不断扩大[12-13]。在OMDs 的治疗上，POEM 甚至优于LHM[14-15]，已是OMDs 治疗的主要手段之一。

POEM 和LHM 术后GERD 发生率的争论仍未有明确的结论。Podboy 等[16]最近的一项长期研究发现，POEM 和LHM具有相似的疗效、并发症发生率和反流率。然而，Schlottmann 等[17]的荟萃分析得出的结论却相反，即LHM 患者住院时间较短，术后GERD发生率较低。外科手术和内窥镜肌切开术都可以充分治疗由食道运动障碍引起的流出阻塞。据报道，POEM 后术后GERD 的发生率更高，但尚未明确术后GERD 发生的危险因素。

本研究对POEM 治疗各种痉挛性和非痉挛性OMDs 的有效性进行了探讨，虽然本研究仅进行了6 个月的随访评估，但Teitelbaum等[5]已表明83%的患者在5 年随访期间均可持久改善。欧洲的一项关于AC 的随机对照试验中，将患者随机分配至LHM 或球囊扩张术（PD），发现5 年成功率分别为84%和82%[18]。蒲文风等[19]针对POEM 和PD治疗AC 的优缺点进行临床对比研究，发现POEM 与PD 治疗AC 短期均有效。此外，本研究入选患者在POEM 术后6 个月内均未出现渗漏和需要干预措施的并发症，这证实POEM 是AC 等食道运动障碍疾病相对安全的治疗方法。

据报道传统的肌切开术的扩大会增加术后GERD 的发生率，尤其是不增加胃底折叠术的情况[20]。本研究痉挛性、非痉挛性两组之间的唯一区别是肌切开术的长度不同，但术后两组GERD 发生率差异无统计学意义（P＞0.05），这表明POEM 肌切开术的长度不是术后GERD发生的原因。同时，本研究还对POEM术后发生GERD的患者进行危险因素评估，结果显示与BMI 显著相关。研究显示接受抗反流手术的肥胖患者的失败率更高[21-22]。因此，肥胖患者在POEM 术前应对术后可能发生的GERD进行详细的风险评估。

本研究总结了POEM 治疗的食管运动障碍的多样性，并对患者术后6 个月的数据进行了分析，但也存在一定的局限性。首先是病例为单中心数据来源，且入选人数相对较少。其次，本研究未考虑外科医生POEM 的熟练程度。总之，POEM 能有效改善各种食道运动障碍的症状，且POEM 术中肌切开长度与术后GERD 发生无明显相关。肥胖与术后GERD 的发展存在相关性，对于食管运动障碍需进行POEM 治疗的肥胖患者，术后客观监测尤为重要。