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EBV 相关的淋巴上皮样瘤样胆管细胞癌一例报告

2022-01-26周王鑫陈俊予葛震李宏

现代实用医学 2021年12期
关键词:淋巴胆管上皮

周王鑫,陈俊予,葛震,李宏

EB病毒(EBV)相关的淋巴上皮样瘤样胆管细胞癌(LEL-ICC)是一种极为罕见的肝脏恶性肿瘤。本文报道宁波市医疗中心李惠利医院收治的EBV相关的LELICC1 例,结合文献复习,旨在提高对该病的认识和诊疗水平,现报道如下。

1 病例

患者,女性,44岁,已婚,身高160cm,体质量54 kg,因“体检发现右肝肿物2 d”入院。全腹平扫+增强CT 检查提示:肝右叶后下段占位,考虑恶性肿瘤,见彩图8。既往有乙型肝炎病史20 年,乙肝病毒前S1 抗原阳性,乙肝表面抗原阳性,乙肝E 抗体阳性,乙肝核心抗体阳性,未服用抗病毒药物。

图8 术前影像学检查

结合影像学诊断考虑肝细胞肝癌,遂行腹腔镜下肝癌切除术,术中解剖标本见最大径约4 cm 肿块,切面灰白色。术后病理提示:中-低分化淋巴上皮瘤样癌,伴坏死,部分向胆管分化,肿瘤最大径4.3cm。免疫组化:AFP(—)、EBER(+)、CK7(+)少量、Hepatocyte(—)、Ki-67(+)20%、CK19(+)、GPC3(—),见彩图9。病理诊断为淋巴上皮瘤样胆管细胞癌。

图9 免疫组化图

术后继续恩替卡韦抗乙肝病毒治疗,患者无明显不适,术后9 d 拔除腹腔引流管后出院,门诊随访。术后9 个月后复查MRI,未见明显复发转移征象,腹膜后多发淋巴结肿大,见彩图10。

图10 术后9 个月随访MRI 图

2 讨论

淋巴上皮瘤样癌(LELC)是一种罕见的恶性肿瘤,由未分化的上皮细胞组成,并伴有明显的淋巴样浸润,其组织学形态特征与未分化鼻咽癌相同[1]。LELC可发生在各种器官中,包括唾液腺、胸腺、气管、肺、食管、胃、膀胱、宫颈和阴道等[2-10]。其中唾液腺、胸腺和胃的LELC与鼻咽癌一样,与EBV感染密切相关[11]。在肝脏中可分为淋巴上皮样瘤样肝细胞癌(LEL-HCC)和LEL-ICC。LEL-ICC较为罕见,笔者仅检索到62 例LEL-ICC病例,LEL-ICC在亚洲人群中明显好发,占总人数的90.3%;以女性为主,占总人数的59.7%,平均年龄52.9(19~79)岁。其中EBV相关的LEL-ICC有49 例[12-13],有24 例合并HBV 阳性,2 例患者合并丙型肝炎。截止目前,LEL-ICC 的病因和发病机制未明,在已报告62 例患者中,EBV 感染率高达79.0%,这提示LEL-ICC的发生与EBV感染密切相关。

EBV 感染可能引起机体产生免疫反应,从而出现特征性的淋巴样浸润,在LELC中浸润的淋巴细胞主要为CD4 阳性和CD8 阳性的T 淋巴细胞。与LELHCC 中浸润的CD8 阳性T 淋巴细胞和CD20 阳性B 淋巴细胞不同,LEL-ICC浸润的淋巴细胞由CD3 阳性T 淋巴细胞、CD20 阳性B 淋巴细胞和CD138 阳性浆细胞的混合组成,其中以CD3 阳性T淋巴细胞和CD138阳性浆细胞为主[14]。

由于LEL-ICC 患者没有特异性的症状,早期也没有特异的影像学表现,因此给疾病的早期诊断增加了难度,通常被误诊为肝癌而进行手术,需排除其他部位尤其是鼻咽部LELC 转移的可能性,最后结合组织病理结果及免疫组化才能确诊。

LEL-ICC 的肿瘤标本切面呈灰白色,质地坚硬,平均最大直径为40.4(12~130)mm。LEL-CC 除了在显微镜下观察到大量的淋巴细胞浸润,还需要结合肝内胆管细胞癌(IHCC)特异性免疫组化因子CK7(+)、CK19(+);若合并EBV 感染,则有EBER(+)。

一项研究显示,LEL-ICC 2 年和5 年的总体生存率都是100%,明显要高于IHCC 的52.8%和13.2%,总体生存时间明显延长[15]。但是,LEL-ICC 2 年和5 年的无病生存率与IHCC 没有明显的统计学差异。其中,EBV 相关的LEL-ICC 和EBV 相关的其他部位LELC 一样,与这些部位的其他肿瘤相比,通常有更好的临床结局。但这是一项小样本量回顾性研究的结论,其准确性和适用性有待继续研究。本病例结合之前的报道统计出,EBV 阳性和阴性的平均随访时间分别为37.0 个月和24.8 个月[12-13],这表明EBV 感染可能对LEL-ICC 具有保护作用。但由于该病的例数少,EBV 阳性和阴性LEL-ICC病例预后的差异未知,因此需要积累更多的病例来进一步研究。

LEL-ICC的标准治疗方案仍未达成共识,缺乏相对应的诊治指南。在所有报道的病例中,对于可切除的患者,手术仍为最主要的方式,若术前影像学提示有明显淋巴结肿大还需行肿大淋巴结清扫。但是对于有明显手术禁忌证、分期较晚无法手术及术后复发、转移的患者,是否需要介入、放化疗和(或)靶向、免疫治疗缺乏标准的治疗方案。PD-L1 在LEL-ICC肿瘤细胞和肿瘤浸润性免疫细胞中高表达,因此PD-L1 可能是与EBV相关的LEL-ICC 潜在的治疗靶点[16]。

综上所述,LEL-ICC 好发于亚洲中年女性,具有其特征性的病理表现,通常CK7(+)、CK19(+)及EBER(+),预后好于IHCC,因此在临床工作中要提高这类罕见肝脏肿瘤的认识。

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