杜兰翔，李世梁，肖嵘，李世佳，王志相，刘盛飞

(赣州市中医院，江西 赣州 341000)

中青年股骨颈骨折主要由高能量创伤(如交通伤、高处坠落伤等)所致，影像学主要表现为移位显著的Garden Ⅲ型和Ⅳ型骨折或是与剪切暴力相关的Pauwels Ⅲ型骨折[1]。目前，中青年股骨颈骨折应尽可能保留患者自身髋关节功能，延期或避免关节置换及二次翻新手术[2]。而移位较多的中青年股骨颈骨折闭合复位往往较为棘手。滕延斌等[3]报道Garden Ⅲ型和Ⅳ型、非解剖复位是股骨颈骨折不愈合、畸形愈合的重要影响因素。研究表明[4]，中青年Garden Ⅳ型股骨颈骨折临床难以解剖复位，此时直接前方入路直视下复位与固定可明显提高骨折愈合率，近期临床疗效满意，这与我们前期研究结论是一致的[5]。其远期疗效尚未见相关报道，为此，本研究回顾性分析我科2016年3月—2017年12月采用改良髋关节前外侧(S-P)入路切开复位双头加压空心钉+同种异体腓骨棒植入术治疗中青年股骨颈骨折的患者，观察其中远期疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月—2017年12月中青年股骨颈骨折切开复位内固定手术治疗患者38 例，根据术中是否植骨分为植骨组和非植骨组。植骨组18 例，男10 例(10 髋)，女8 例(8 髋)；左髋7 例，右髋11 例；年龄(45.23±7.02) 岁；Garden Ⅲ型10 例，Garden Ⅳ型8 例；均为新鲜闭合性骨折。非植骨组20 例，男11 例(11 髋)，女9 例(9 髋)；左髋9 例，右髋11 例；年龄(46.33±5.62) 岁；Garden Ⅲ型12 例，Garden Ⅳ型8 例；均为新鲜闭合性骨折。两组患者性别、年龄、外伤侧别、Garden分型、受伤至手术时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：切开复位内固定术；明确外伤史且新鲜闭合骨折；年龄18～60 岁。排除标准：手术禁忌证或不能耐受手术者；陈旧性、病理性骨折；心血管、精神异常等难以配合手术者。

1.3 手术方法

患者腰硬联合或全身麻醉满意后，取仰卧位，患髋垫高，下肢轻度内旋。采用改良S-P切口，以腹股沟中点为中心，从髂前下棘下1 cm处向髌骨外侧连线做长4～6 cm切口，逐层切开皮、皮下组织，注意保护股外侧皮神经，从缝匠肌与阔筋膜张肌间隙进入，髋关节半屈曲，股四头肌向内侧牵拉，必要时切断股直肌反折头，避开旋股外侧动脉分支，必要时结扎血管；显露关节囊、韧带，T型切开关节囊；1～2 枚2.5 mm克氏针打入股骨头，作为复位操纵杆，配合患肢持续牵引，C臂透视确认骨折断端复位满意。

植骨组：大粗隆下约3 cm沿股骨颈中下1/3打入2 枚克氏针固定，透视满意后，拧入2 枚长度合适的双头加压空心钉固定，确保钉螺纹过骨折线，且其远端位置位于软骨下0.5～1 cm；顺股骨头颈上1/3方向打入1 枚克氏针，扩髓后置入直径及长度合适的同种异体腓骨棒至股骨头负重区软骨下0.5～1.0 cm处。冲洗伤口，彻底止血，清点无误后缝合术口，包扎，术毕。非植骨组：大粗隆下3 cm向股骨头颈上中下1/3方向各打入3 枚克氏针，透视满意后，拧入3 枚长度合适的普通空心拉力钉，螺纹需过骨折线，且其钉头位于软骨下0.5～1.0 cm。冲洗伤口，彻底止血，清点无误后缝合术口，包扎，术毕。术后对症处理，逐步行下肢肌肉等长收缩功能锻炼、关节主动屈伸功能锻炼，术后3 个月扶双拐下地非负重功能锻炼，术后3个月、6个月、9 个月定期复查及随访，视骨折愈合情况逐步弃拐。若有髋部负重疼痛或影像学考虑股骨头坏死可疑，需调整康复计划。

1.4 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量及切口长度；影像学评估骨折愈合及股骨头坏死情况；采用髋关节功能哈里斯(Harris)评分评估髋关节功能，满分100 分，90 分以上为优，80～89 分为良，70～79 分为可，小于70分为差。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 围术期结果

两组手术时间、术中出血量和术口长度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。植骨组术口脂肪液化1 例，切口浅表感染1 例，肺部感染1 例，泌尿系感染1 例；非植骨组术口脂肪液化1 例，泌尿系感染2 例。均经加强术口换药或抗感染治疗后痊愈，无不良后果。

表1 两组患者围术期资料与比较

2.2 随访结果

患者均随访(46.32±5.28) 个月。植骨组获得骨性愈合16 例(88.89%)，非植骨组获得骨性愈合12 例(60.00%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。植骨组出现股骨头坏死2 例(11.11%)，非植骨组出现股骨头坏死8 例(40.00%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。植骨组无内固定松动、断裂等发生，非植骨组出现内固定松动退出5 例(25.00%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访采用Harris评分评估髋关节功能，植骨组优6 例，良9 例，可2 例，差1 例，Harris评分(84.78±8.45) 分。非植骨组优6 例，良10 例，可2 例，差2 例，Harris评分(76.36±10.21) 分，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。典型病例见图1～图2。

表2 两组随访结果比较

A B C D

图2 典型病例术后3 年末次随访功能图

3 讨 论

随着交通运输业、高空作业的发展，骨折发病率逐年升高，并且骨折多伴有明显移位，周围软组织及股骨头的血供损伤严重，骨不连和股骨头缺血坏死率较高[6-8]。老年患者可以选择关节置换手术，但中青年人预期寿命长、活动量大的特点决定了首选内固定保髋治疗[8]。因此，对中青年股骨颈骨折的治疗可以认为是对创伤性股骨头坏死的预防治疗，需要力求做到以下3 个方面[6]：尽可能保护周围软组织，减少关节囊内血供破坏，断端解剖复位；按照力学固定(AO)原则，断端坚强内固定，以实现一期骨性愈合；重视术后髋关节功能康复训练，力争恢复至骨折前状态。自2016年以来我科采用改良S-P入路切开直视下复位，前期研究认为：高能量损伤导致中青年股骨颈骨折影像学的主要表现为Garden Ⅲ型、Ⅳ型或Pauwels Ⅲ型骨折，断端移位严重，常伴有骨折端的粉碎，闭合复位难以解剖复位，若多次复位可能会加重股骨头血运的破坏，骨折不愈合、股骨头坏死的风险可能显著增加，而切开复位可大大减少复位次数，保证复位质量[4-5]。在最大限度减少囊内血供方面，Gautier等[9]研究表明股骨头最为重要的血供来源于旋股内侧动脉深支，任何原因损伤旋股内侧动脉的深支(MFCA)及进入股骨头的滑膜下终末支，股骨头血运将完全丧失。张洪等[10]实验研究发现，切断股骨头颈交界处下端90%，仅上端连续时股骨头动脉灌注依然良好；当上端切断时股骨头血运完全丧失。因此，预防股骨头缺血性坏死，关键在于保护好MFCA。我们采用改良S-P入路并不会损伤上述重要血供，因此骨折不愈合率、股骨头坏死率明显降低；且此入路为纯肌间隙进入(Hulter间隙，缝匠肌、股直肌与阔筋膜张肌之间)，手术伤口小，出血少，康复快，疼痛轻；另外可切开部分关节囊后解除填塞效应，降低股骨头坏死率[11]。临床上同种异体腓骨主要用于股骨头缺血性早期坏死或老年肱骨近端骨折，以期为股骨颈或肱骨近端内侧柱提供有效支撑。同理亦期望其可有效支撑股骨头负重区软骨下骨，使负重应力得到分散传导，加快骨折愈合、修复，延缓股骨头坏死引起的塌陷及进展，后期即使股骨头出现坏死，也能提供有效支撑，防止关节塌陷变扁，获得相对无痛的、功能尚可的髋关节，为后期关节置换赢取时间。因此，同种异体腓骨于股骨头颈上1/3方向植入，可为股骨头负重区提供抗张力支持。生物力学亦表明[12]，同种异体腓骨植入相对适用于PauwelsⅡ型、Ⅲ型中青年股骨颈骨折。本研究表明，同种异体腓骨植入患者的骨折愈合率、末次随访髋关节Harris评分均优于非植骨组，股骨头坏死率、内固定松动率均低于非植骨组，差异有统计学意义(P<0.05)，证实了我们所采用的内植入物及其分布的有效性和合理性。

综上所述，改良S-P入路切开复位同种异体腓骨植入术治疗中青年股骨颈骨折中远期临床疗效满意，可明显提升骨折愈合率，显著降低股骨头坏死率。