陶婕妤 程学芳 李 琴 周 琰

上海交通大学附属第一人民医院临床药学科，上海 201620

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是指血液在静脉腔内不正常地凝结，使管腔部分或完全阻塞从而形成血凝块，包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）[1]。流行病学研究发现，在所有首次发生VTE 的患者中，20%～30%与肿瘤相关；肿瘤患者VTE 发生率比非肿瘤患者高4～7 倍，复发风险高3 倍[2-4]。胰腺癌、胃癌、结直肠癌等是患者发生VTE 风险最高的几类肿瘤，其中胰腺癌患者发生VTE 风险高达35%，胃癌16%，结肠癌15%[5-9]。消化道肿瘤患者通常表现为多种凝血功能异常，而凝血功能紊乱又会促进肿瘤进展。因此，对血栓形成高危患者及早给予抗凝药物干预，不仅可延长患者生命，还可降低死亡率[10]。据此，本研究采取回顾性研究的方法，收集上海某三甲医院2019 年7 月至12 月住院消化道肿瘤患者抗凝相关信息，统计、分析该院住院消化道肿瘤患者VTE预防性抗凝的情况，探讨临床药师在消化道肿瘤患者VTE 预防中应发挥的积极作用，以期有效提高消化道肿瘤相关VTE 患者生活质量，改善生存预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019 年7 月至12 月上海某三甲医院749 例消化道恶性肿瘤患者，应用随机数字表法抽取120 例。纳入标准：①年龄＞18 岁；②经病理诊断为消化道恶性肿瘤；③住院期间接受手术、化疗、放疗或靶向治疗等。排除标准：①信息不全无法进行血栓评分；②近3 个月内曾诊断VTE。

1.2 研究方法

本研究采用回顾性研究的方法，应用临床药师工作站与海泰电子病历系统，查阅并统计120 例住院消化道肿瘤患者相关信息包括肿瘤类型、一般信息、有无血栓病史、有无抗凝禁忌证、是否使用抗凝药物等。通过查阅相关文献及指南[5,11-13]，行外科手术肿瘤患者应用Caprini 评分[12-13]、行化疗治疗肿瘤患者应用Khorana 评分[14]、内科住院肿瘤患者（未行化疗）应用Padua评分[15]评估患者VTE 风险及出血风险。

2 结果

2.1 住院消化道肿瘤患者基线特征及VTE 风险评估

120 例住院消化道肿瘤患者中，肝癌25 例，占比最多（20.8%），胆道癌8 例，占比最少（6.67%）；男73 例，女47 例；年龄（64.2±10.5）岁；3 个月前有过血栓病史如心脏支架植入术后13 例；存在抗凝禁忌证如凝血功能极差等10 例等。对120 例住院消化道肿瘤患者进行血栓风险评估，具体情况见表1。

表1 住院消化道肿瘤患者基线特征及VTE 风险评估

2.2 抗凝药物使用情况

120 例住院消化道肿瘤患者中，D-聚体（D-dimer，D-D）增高肝癌患者共10 例，预防性抗凝3 例，2 例因血管B 超提示DVT 启动抗凝治疗；D-D 增高的胃癌中预防性抗凝3 例，1 例因化疗后出现颈动脉斑块予以抗凝治疗；D-D 增高的肠癌患者中预防性抗凝11 例，3 例患者分别因出现上肢静脉血栓、疑似PTE及DVT 给予抗凝治疗；D-D 增高食管癌患者14 例中无一例采取预防性抗凝，1 例患者因合并冠脉支架植入术后及上肢深静脉血栓给予抗凝治疗；D-D 增高胆道癌患者共7 例，预防性抗凝1 例；D-D 增高胰腺癌患者13 例中，仅1 例采取预防性抗凝，见表2。抗凝药物具体使用情况具体见表3：部分患者应用利伐沙班20 mg qd po 预防性抗凝，较推荐剂量10 mg qd po；此外，部分患者医嘱带药时间不足4 周。

表2 住院消化道肿瘤患者抗凝情况（例）

表3 住院消化道肿瘤患者使用抗凝药物情况

2.3 高危患者抗凝预防情况

根据Caprini 评分，3～4 分中危患者4 例，具备预防性抗凝适应证，但无1 例采取预防性抗凝；5～8 分高危患者预防抗凝比例为41.0%，仍存在2 例再发血栓事件（均为下肢DVT），提示预防性抗凝也不能完全避免高危患者血栓事件发生；＞8 分极高危患者2 例，预防抗凝1 例。根据Khorana 评分，无论患者评分高低，无一例采取预防性抗凝，且在≥3 分高危患者中存在1 例上肢DVT 事件。在内科肿瘤患者中，根据Padua评分，＜4 分低危患者20 例，预防抗凝1 例；≥4 分高危患者13 例，仅1 例预防性抗凝。见表4。

表4 住院消化道肿瘤患者预防抗凝情况（例）

3 讨论

消化道恶性肿瘤是临床常见恶性肿瘤之一，而肿瘤患者发生VTE 风险比非肿瘤患者高数倍，住院和接受积极治疗的肿瘤患者是VTE 发生的高危人群[16]。在所有VTE 患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者约占所有VTE 患者的13%[17-19]。据此推荐针对栓塞高危肿瘤患者，采取积极的预防性抗凝治疗[16,20]。目前我国住院肿瘤患者抗凝预防率普遍较低，但关于消化道恶性肿瘤并发血栓栓塞症的临床报道较少。因此，本研究对上海某三甲院住院消化道肿瘤患者VTE预防性抗凝现状进行了回顾性抽样调查与分析。研究结果提示，真正进行药物预防性抗凝的肿瘤患者比例还未超过一半。主要原因如下：

3.1 临床医师预防抗凝意识不强

国外研究显示，术后未预防抗凝患者，54%出院后会发生VTE，尤其是结直肠和泌尿系统癌症患者[21]。本研究中，Caprini 评分中高危患者，预防抗凝率均未超过50%。根据指南，除即将手术或进行短期化疗的住院肿瘤患者外，所有住院无出血或其他禁忌证的肿瘤患者都应该给予常规血栓预防[21]。而该院内科住院患者，根据Padua 评分，仅有2 例给予预防性抗凝患者。化疗患者根据Khorana 评分，41 例被评估为中高危，无1 例采取药物进行预防抗凝。由此可见，总体上该院临床医师针对肿瘤患者预防性抗凝意识不强，尤其是肿瘤内科，几乎没有预防性抗凝意识，这一点与国内文献[22]报道一致。当然，由于肿瘤本身也是出血高危因素，部分患者在接受抗肿瘤治疗过程中可出现凝血功能障碍、血小板减少及消化道出血等不良反应[23-24]，本研究120 例患者中有10 例患者因存在抗凝禁忌如凝血功能极差等而未采取预防性抗凝。

3.2 临床医师抗凝药物认识欠佳

据指南推荐[11]，该院整体抗凝药物选择及剂量较为合理，部分患者应用利伐沙班20 mg qd po 预防性抗凝，较推荐剂量10 mg qd po 高；此外，指南推荐血栓高危患者进行4 周的抗凝以预防血栓事件，部分患者医嘱带药时间不足4 周，但无法确认患者是否出院后门诊随访医生予以继续医嘱药物。由于本抽样调查时间较短，可能仍有患者再发血栓事件未完全统计。此外，对于新型抗凝药物在使用中出现出血不良反应的担心[25]，也是其临床预防性抗凝率低的原因。据此，临床药师应及时与医生沟通，密切监护患者出血不良反应，一旦有出血倾向，可采取停药措施，必要时使用相应拮抗剂进行拮抗[26]。

3.3 临床药师预防抗凝宣教不足

临床药师应积极在科室对医师以及肿瘤患者进行科普宣教工作，引起医师与患者对VTE 的重视，有效提高VTE 预防率。另外，在肿瘤患者住院治疗期间，医师通常会以皮下注射LMWH 的方式给予抗凝治疗，但出院后考虑到LMWH 的给药方式和需要定期检查凝血酶原等检查的不便利性，医师通常会换成利伐沙班等新型抗凝药物；然而这类药物价格普遍较贵，对于经济负担较重和无医保的家庭来说是一笔不小的负担，由于药师宣教不够，患者可能会私自停药，从而增加发生VTE 的可能性；这也是针对这部分患者，医生不予以抗凝治疗的原因。

综上，第一，在住院患者抗凝预防率普遍较低的情况下，临床药师在临床上对医师加强VTE 预防宣教工作刻不容缓；第二，临床药师在日常查房中，要积极向肿瘤患者宣教抗凝治疗必要性及药物用法用量，避免患者由于不了解药物作用而私自停药；第三，临床药师要扩大延伸宣教范围从住院至出院，如在院外举办面向公众的抗凝预防讲座等，以此来引起公众（尤其是肿瘤患者）对于VTE 的重视和警惕性；最后，临床药师也应积极加强自身学习，通过向临床医师提供最新的用药指南和资料，有效提高临床抗凝治疗有效性和安全性，以期延长消化道肿瘤相关VTE 患者预后生存期。