陈静娴 林海鹏 梁雪芳 王永霞 谭茜茜

1.广州中医药大学附属阳江市中医医院妇产科，广东阳江 529500；2.广东医科大学附属阳江市人民医院内二科，广东阳江 529500；3.广东省中医院妇科，广东广州 510000；4.广东医科大学附属阳江市人民医院医务科，广东阳江 529500

作为临床妇科常见疾病，子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）具有较高发病率，育龄期女性患病率为10%～15%，临床表现为子宫内膜间质及腺体定植于子宫外部，导致周期反复性痛经、不孕、慢性盆腔痛等一系列妇科问题，严重威胁女性健康[1-2]。EMT 发病机制较复杂，一般认为与遗传因素、经血逆流、免疫异常、内分泌紊乱及环境因素等有关，且随着子宫内膜细胞异常增生、浸润及转移的进展使恶变风险明显增加[3-4]。基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）可降解生成基底膜和胞外基质，而作为MMP-9活性最强的抑制因子，金属蛋白酶组织抑制因子-1（tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1）对维持子宫基底膜的完整性至关重要，其水平升高可抑制子宫内膜异位细胞对基底膜和胞外基质的侵袭[5-6]。EMT 的治疗手段主要包括药物及手术。手术分为卵巢切除和保守性手术两种，前者可以根治，但易造成患者内分泌紊乱等一系列并发症，后者虽然能部分克服前者的局限，但术后复发率较高。药物疗法目前以激素类药物为主，虽能改善临床症状，但也存在不良反应发生率和复发率高的缺点[7]。临床研究显示[8]，中医辨证施治可发挥中医药多成分、多靶点及多通路协同作用的优势，可提高临床疗效及全性。为了丰富中医药在治疗EMT 中的应用实践并总结临床治疗经验，本研究对80 例患者进行对比分析，探讨了益肾逐瘀汤治疗EMT 的效果以及对MMP-9、TIMP-1 水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取广州中医药大学附属阳江市中医医院2018 年6 月至2020 年6 月收治的80 例EMT 患者作为研究对象。年龄24～39 岁，平均（29.85±3.77）岁；病程1 个月～3 年，平均（1.65±0.81）年；r-AFS 分期：Ⅰ期5 例，Ⅱ期6 例，Ⅲ期35 例，Ⅳ期34 例。纳入标准：（1）符合EMT 诊断标准[9]，且通过B 超确诊。（2）符合中医肾虚痰瘀证的诊断标准。主症：①腰膝酸软；②带下量多；③经行小腹刺痛、坠痛或胀痛。次症：①经量小、经期错后或经期延长；②经呈暗红色，或黯淡，或夹黏液，或夹块；③头晕耳鸣；④性欲减退；⑤口腻、纳呆；⑥液尿频多；⑦便溏不爽。舌象：舌质黯淡，或有瘀点，舌苔白腻。脉象：脉细弦，或弦涩。主症齐全，次症多于两项，兼顾舌、脉象可断。（3）临床资料齐全，且自愿签署知情同意书。排除标准：①合并重要器官功能障碍、恶性肿瘤及严重血液系统疾病；②对研究所用药物过敏；③合并精神性疾病；④合并盆腔炎、腺肌病等其他妇科疾病；⑤妊娠及哺乳期妇女；⑥入组前1 个月内有激素类药物用药史。本研究经医院伦理委员会批准。依据随机数字表法将其分为两组，每组40 例。两组一般临床资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

注：NYHA：纽约心脏病协会

1.2 治疗方法

对照组采用醋酸亮丙瑞林微球（上海丽珠制药有限公司，200803，规格：3.75 mg/支，）皮下注射，给药时间为月经第1 天，1 次/4 周，1 支/次，连续使用24 周。

研究组在对照组基础上加用益肾逐瘀汤治疗，具体方剂为：桃仁20 g，当归、生地黄、牛膝、红花各15 g，赤芍、枳壳各10 g，川芎9 g，桔梗9 g，柴胡5 g。对重症湿热者加芡实、黄芩及黄连，气虚者加黄芪、白术。以水煎后浓缩为200 ml，2 次/d 温服，100 ml/次，经期停服，连续使用24 周。

1.3 疗效判定标准

治疗24 周后根据B 超检查结果及妇科查体结果等评价临床疗效[10]。显效：临床症状显著改善，病灶消失；有效：临床症状体征有所改善，子宫内膜异位病灶范围明显缩小；无效：临床症状体征和子宫内膜异位病灶未改善或加重。

1.4 观察指标

1.4.1 MMP-9、TIMP-1 水平检测 于治疗前后采集空腹静脉血，MMP-9、TIMP-1 检测采用酶联免疫吸附试验法，所有操作严格按照试剂盒（上海博迈生物科技有限公司，20190401）说明书进行。

1.4.2 不良反应发生情况 统计两组治疗期间发烧、咳嗽、呼吸困难、阴道干燥、性欲下降和腹痛等的发生情况，并计算总发生率。

1.5 统计学方法

使用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组临床疗效优于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后血清MMP-9、TIMP-1 水平比较

治疗前，两组MMP-9、TIMP-1 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组MMP-9 水平低于治疗前，TIMP-1 水平高于治疗前（P ＜0.05）；研究组MMP-9 水平低于对照组，TIMP-1 水平高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血清MMP-9、TIMP-1 水平比较（ng/ml，）

表3 两组治疗前后血清MMP-9、TIMP-1 水平比较（ng/ml，）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05。MMP-9：基质金属蛋白酶-9；TIMP-1：金属蛋白酶组织抑制因子-1

2.3 两组不良反应发生情况

研究组不良反应总发生率低于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况[例（%）]

3 讨论

EMT 发病机制尚不明确，目前比较流行的理论主要有内膜种植说、经血逆流说和机体免疫系统异常说。从疾病进展来看，EMT 的发生发展主要包括内膜细胞黏附、内膜细胞浸润和局部新生血管形成3 个关键性阶段。因此，从生物学特征表现看，EMT 表现为内膜细胞浸润性转移和生长，其中扮演重要角色的是内膜基质细胞和胞外基质。在内膜细胞浸润性转移及生长过程中，胞外基质的黏附、降解及破坏是关键性的一步。在胞外基质降解、破坏过程中，多种酶参与了胞外基质中大分子蛋白的降解，其中以MMPs 的催化作用最为强大。MMP-9 的主要作用基膜成分为Ⅳ型胶原蛋白，是EMT 浸润转移过程中作用最强的细胞因子之一，可使新生EMT 病灶进行性浸入腹膜及其他结缔组织之中，促进基质降解，刺激血管生成。内膜基质细胞和胞外基质黏附可激活Wnt/β-catenin 信号通路，上调MMP-9 表达，反过来促进胞外基质的浸润、转移和血管生成[11-15]。TIMP-1 是细胞分泌的一种蛋白酶抑制受体，可与MMP-9 结合形成1∶1 的复合体。TIMP-1 可以抑制MMP-9 的活性，促进血管生成，发挥抑制胞外基质的浸润、转移作用。因此，TIMP-1表达水平下降可能是EMT 的侵袭性持续加强的原因。高扬等[16]、魏喜娇[17]研究显示，MMPs/TIMP 比例失衡是导致EMT 的根本原因，其失衡状态直接导致胞外基质降解、基底膜消失和新生血管生成，在EMT 病灶侵入、发展过程中扮演了重要角色。故而，维持患者腹腔内环境稳定单纯靠降低MMPs 表达是无法达成的，必须依赖MMPs/TIMP 的比例平衡。

按照中医理论，EMT 属“癥瘕”范畴，病机为“瘀血内停”，为血瘀证，源于血瘀阻滞脉络、气血运行不畅。《景岳全书·妇人规》云：“血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成瘤矣。”胞宫处下焦阴湿之地，易感湿邪，如遇手术创伤，或因起居不慎，抑或因经期性交，诱发湿邪侵入胞宫、胞脉，可致经脉受损、经血搏结、冲任失调、气机不畅、湿淤互结[18-20]。经血不通则痛，故而常表现为痛经、少腹痛、腹痛及性交痛，日久则癥瘕内生而终不能孕。既窥病机，当以肾虚痰瘀证论治，疗法需以“活血化瘀、消癥散结”为要[21-23]。

本研究采用益肾逐瘀汤联合醋酸亮丙瑞林微球治疗，相较于单独用药，联合治疗临床总有效率更高、不良反应总发生率更低，能够调节MMP-9 及TIMP-1平衡。这主要是源于益肾逐瘀汤中，桃仁、当归、红花、赤芍和川芎具有祛瘀活血之功，牛膝可下行引血、上通血脉，柴胡清阳疏肝，枳壳、桔梗可宣肺理气，加之生地黄祛阴散结，诸药共用，不仅可收活血化瘀之功，亦可兼具止痛、增强整体疗效之用。益肾逐瘀汤化裁于《医林改错》之少腹逐瘀汤[24]，保留方中君药当归、赤芍，臣药川芎，裁掉生蒲黄、五灵脂、小茴香、醋延胡索、没药、肉桂和炮姜，添以桃仁、牛膝、生地黄、红花、枳壳、桔梗和柴胡。Zhu 等[25]、韩倩等[26]通过实验研究证实，少腹逐瘀汤能够有效抑制EMT 小鼠模型异位病灶的定植与生长，而且其作用途径、机制比较多元，包括促进异位细胞凋亡、抑制子宫内膜细胞增殖等，真正达成了多种药物作用的多靶点和多通路的协同。益肾逐瘀汤保留了少腹逐瘀汤的主要有效药物当归、赤芍和川芎，既保证了益肾逐瘀汤多成分、多靶点和多通路协同的优势，同时增加的牛膝更具利湿、通经、活血的作用，桃仁、生地黄、红花则更显疏经活血、补肾益精和改善卵巢的功能，辅以枳壳和桔梗宣肺理气，抑制内膜基质细胞及胞外基质黏附、达到“活血化瘀、消癥散结”的效果[27-28]。故而，益肾逐瘀汤联合醋酸亮丙瑞林微球可增强疗效，对患者血清MMP-9、TIMP-1 水平的改善作用显然更显著。更为重要的是，益肾逐瘀汤联合醋酸亮丙瑞林微球治疗的患者不良反应总发生率低于单纯采用醋酸亮丙瑞林微球治疗的患者。益肾逐瘀汤联合醋酸亮丙瑞林微球，不仅能够显著降低患者血清MMP-9 表达，抑制内膜基质细胞及胞外基质黏附，而且能够改善MMPs/TIMP 的比例平衡，能为患者维持一个稳定的腹腔内环境，以助其康复。

综上所述，益肾逐瘀汤联合醋酸亮丙瑞林微球应用于EMT，有助于降低不良反应发生率，提升临床疗效，其作用机制可能与调节MMP-9 及TIMP-1 水平有关，值得临床推广应用。