李 锋，陶树清，文 刚，李 超，王声雨，林 源

（哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150081）

近几年黑龙江省通过全面实施住院医师规范化培训，在实际运行中发现存在培训学员及临床实习学员缺乏近距离观摩、亲手实践的机会以及临床带教教师数量不足的问题。

临床教学与普通教学的差别，更应注重基础理论与实践的有机结合，而依靠填鸭式教学模式很难达到教学目的[1]；同时，由于受手术无菌要求、临床治疗效果及现今医患关系紧张等多方面因素的影响，住院医师规范化培训学员及临床实习学员，特别是外科实习学员很少有现场观摩和实际动手操作的机会，这些都成为阻碍临床医生成长的壁垒[2]。

SPOC（Small Private Online Course，小规模限制性在线课程）教学模式不仅解决了存在的问题，还提高了临床教师的积极性[3-5]。SPOC教学模式将彻底改变传统教学模式，同时利用互联网的方便、快捷、实时特点，可实现实践、操作的实时转播以及带教教师与学员的实时沟通[6]。SPOC教学模式授课时需要教师提前准备大量影像资料供学员学习，还可以利用VR进行三维手术的演示和教学，学员通过课前学习对学习内容有了印象，课堂中带着问题与授课教师互动沟通，从而收到良好的教学效果，并且可以实现线上线下互动。

鉴于SPOC教学模式的诸多优点，此前有研究者将此用于口腔正畸等临床教学中，取得了良好的教学效果[7]，但该教学模式用于其他临床教学的尝试较少。哈尔滨医科大学附属第二医院一直以来注重科、教、研、医的结合，每年承担本科生、硕士研究生、博士研究生的教学以及住院医师规范化培训工作，加之教务部门对于教学改革的支持，这种新的教学模式应用于骨科临床教学中取得了良好的教学效果。

1 对象与方法

1.1 对象

将研究对象分为两组（见表1），实验组和对照组学员基础成绩及既往考核成绩比较差异无统计学意义，其中实验组采用SPOC教学模式，对照组采用传统教学模式。

表1 研究分组（n）

1.2 方法

根据不同类型学员学习要求制订SPOC教学方案、学习内容及学时（见表2）。其中，针对髋、膝关节置换部分课程，对照组采用传统教学模式，实验组采用SPOC教学模式。

表2 教学方案

1.3 SPOC教学模式的实施（见图1）

图1 SPOC教学模式实施过程

本次教学实践以学员需求为中心，根据首次调查问卷中学员的需求进行相应的课程设置，经督导评价审核后上线，并在课程实施过程中通过不断调查了解学员需求调整课程内容，课程结束后进行期末测试和效果评价，同时再次针对课程设置及内容对学员进行问卷调查，根据测试结果、效果评价及学员反馈再次调整课程，形成一个不断改进的闭环。

1.4 期末测试

课程结束后进行期末测试，包括理论知识测试和临床技能操作测试，采用SPSS 26.0对测试结果采用t检验进行对比分析。理论知识测试以授课内容为准，多以类型选择题为主，内容侧重于骨科常见疾病的诊断、手术适应证的选择及手术禁忌证。临床技能操作测试以适合学员操作的骨科临床操作为主，包括对患者查体、病史询问、换药、缝合、打结、拆线、膝关节穿刺等骨科临床基本操作，部分评判指标及标准见表3、4。

表3 临床基本技能基本手术操作考核评分表

表4 临床基本技能无菌术相关操作考核评分表

1.5 问卷调查方式

教学前对学员进行需求调查，教学后对学员进行SPOC教学模式效果评价问卷调查，采用匿名调查的方式。在理论知识测试和临床技能操作测试后进行问卷调查并对问卷结果进行分析。

2 结果

2.1 测试成绩分析

不同类型的学员经过完整课程的教学后，进行了理论知识测试和临床技能操作测试。在理论知识测试中，本科生实验组和对照组成绩比较没有显著性差异（P＞0.05）；研究生和规范化培训学员实验组和对照组成绩比较有显著性差异（P＜0.01）。在临床技能操作测试中，本科生实验组和对照组成绩比较有显著性差异（P＜0.05）；研究生和规范化培训学员实验组和对照组成绩比较有显著性差异（P＜0.01）；本科生和研究生、规范化培训学员之间由于基础差别较大，未进行比较。

2.2 效果评价分析

本次教学实践针对SPOC教学组先后共发放调查问卷120份（SPOC教学组在理论知识测试和临床技能操作测试后各发放一份调查问卷），收回有效问卷117份，有效回收率为97.50%（见表5），SPOC教学模式对于已经习惯使用网络的学员来说具有吸引力，75.21%的学员希望采用SPOC教学模式，84.62%的学员倾向于选择SPOC教学模式。SPOC教学模式相较于传统教学模式更有助于学员快速掌握知识，并且对需要学习实际操作的临床实习学员来说能够帮助其快速掌握操作技能，同时课后复习及课下的延伸学习效果更好。

表5 SPOC教学模式效果评价问卷调查结果[n（%）]

3 讨论

SPOC教学模式创造性地将慕课（MOOC）方便、快捷、开放的优点与传统教学模式中师生能及时互动交流的优势结合起来，避免了MOOC对学员关注不足以及传统授课时学员缺乏主动性的问题，很适合医学生理论和实践相结合的临床学习阶段[8-10]。

3.1 在SPOC教学模式下学员受到更多关注

SPOC教学模式与MOOC最大的区别之一就是受众规模的大小，相较于MOOC群体授课模式，SPOC教学模式则更适合临床的小班教学。由于课程规模和学员数量的限制，授课教师有更多时间和精力来关注每位学员的学习情况，包括预习、复习、课后扩展及延伸等。

若SPOC教学模式能够配合导师制将取得更好的效果，我校曾尝试给3～5名学员配备一名导师，导师负责协助和督促学员及时完成学习任务，学员若在学习过程中遇到问题，可以通过社交平台等方式向导师请教。

3.2 SPOC教学模式使学员有个性化学习体验

SPOC教学模式具有全方位的教学和综合评价机制，SPOC教学模式对学员的主观能动性要求较高，不仅需要学员提前预习授课内容，以便在授课过程中跟上教师的节奏，而且需要在教学过程中积极主动地参与实际操作、互动及提问[11]。此外，课后对所学知识的复习及延伸对学习效果也有很大的影响，这不仅需要教师的监督，更需要学员主动求知。因此，在临床实习阶段采用SPOC教学模式对学生自律性有很高的要求。在本教学实践中还有一个有趣的现象，即便是测试成绩并不优秀的学员，其调查结果显示也是希望继续采用SPOC教学模式进行学习，这完全反映出医学院校学生对临床实践的渴求。

3.3 SPOC教学模式增加了学员与教师面对面交流的机会

SPOC教学模式在线上授课的同时，还设定了重点、难点解析和专项课题讨论等课堂环节，保证了大多数学员在学习进度上的相对一致。教师线上教学时，使学员感受到教师亲和的一面，面授时则使学生感受到其具有威慑力的另一面，这有利于学生端正学习态度。

SPOC教学模式中，每周都设计了课程讨论环节，这不但深化了学员对本周所学课程知识的理解，而且有利于及时解决学员在学习过程中遇到的问题。在讨论环节中，采用组间竞赛的形式，因为竞争和对比能激发学员学习积极性与主动性。课堂讨论既有利于培养学员自主思考能力和团队协作精神，又能够促进学员全面发展。在面对面课堂上，教师还可以对学员在课堂中的反应进行细致观察，进一步了解学员的学习和思想状况，而在与学员互动交流的过程中，教师可以了解学员对于学习内容、学习形式的实际需求，从而调整授课策略、优化教学方法。同时，随着课程的进行以及师生间的深入交流，教师对学员思想、态度、认知等方面有了较全面的了解，从而因材施教。

3.4 SPOC教学模式下，教师角色多元化

SPOC教学模式下，教师由传统教学模式中的知识输出者转换为教学内容的组织者、教学进程的引导者、学员思考的指导者以及课堂纪律的维持者。通过课堂讨论以及小组讨论汇报环节，使学员更主动地参与课堂活动，有更多展示自我能力的机会。在SPOC教学模式下，教师应掌控教学内容的大方向，学员一旦偏离主题，及时提醒并纠正；在学员思路或讨论陷入困境时，教师给予适当提示；教学结束时，教师对整堂课的思路、内容进行归纳总结，使学员能够及时反思。

SPOC教学模式下，医学院校的临床带教教师制作适合自己授课模式的专业视频，特别是手术科室更应录制标准的影像资料，甚至可以做手术现场的直播（包括3D直播）。学员则可以根据自己的需要反复观看，带着疑问学习，带着问题上课，通过讨论解决问题，养成良好的学习习惯。同时，学习过程可以通过后台大数据进行记录和分析，通过查看学员学习的时间、时长、重复播放时间等数据，从而了解学员学习动态，进而对教学内容及时修改。

3.5 SPOC教学模式并非适合所有学生

从测试成绩不难看出，本科生虽然兴趣很高，但在理论知识测试上，实验组和对照组成绩比较没有显著性差异，但在临床技能操作测试中两组成绩比较有显著性差异。分析原因可能是因为本科生的基础知识与临床实践没有结合起来，导致学员在以临床实操为主的SPOC教学模式中难以跟上进度。若在这部分学员中采用SPOC教学模式，就需要将教学内容向临床和基础知识相结合倾斜，如果是完全应用于基础阶段教学，这种倾斜还需要加大力度[6]。

4 结语

在SPOC教学模式下每位学员都受到了更多关注，但要求学员有较高的积极性和主动性；SPOC教学模式更适合临床专业化教学，尤其是在理论向临床转化阶段实施效果更好。医科大学本科阶段的学员因基础知识储备及专业能力有限，并不适应过度倾向于临床的SPOC教学模式，在设计教学内容时，注重基础知识和临床相结合，但更倾向于基础知识的学习。