赵露，顾培培，李玉雪，郑丽萍，李俊玲

（1.郑州大学第二附属医院a.护理部；b.普外科；c.新生儿重症监护室，河南 郑州 450000；2.郑州大学医学科学院，河南 郑州 450052）

据国际糖尿病联盟 （International Diabetes Federation,IDF）发布的最新统计数据显示[1]，2019 年全球糖尿病患病率为9.3%，约4.63 亿人；而当前中国成人糖尿病患者已达1.16 亿人， 位居世界首位，且这一数据还在继续增长，预计到2045 年将增至1.47 亿人。 随着糖尿病患病率逐年上升, 糖尿病足问题不容小视。糖尿病足是导致糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，调查显示[2]，新发糖尿病足患者其截肢率高达74%， 且大约40%的患者在溃疡愈合后5 年内复发率可至65%， 死亡率达43%～55%。 糖尿病足诊断和治疗常导致患者出现严重的生理及心理问题，降低患者治疗依从性、有效性，不利于血糖控制，造成患者的生活质量下降[3-4]。伤残接受度（acceptance of disability,AOD）是指个体对自身伤残状态的接受程度，即个体能够正确、深刻认识到自身价值，并有应对伤残带来的负面影响的能力[5]。既往研究表明[6]，糖尿病足截肢患者的生活质量与其伤残接受度水平密切相关。 而良好的应对方式有助于患者积极面对疾病，促进身心健康[7]。 因此，本文拟探讨糖尿病足截肢患者生活质量与伤残接受度的关系及医学应对方式在二者之间的中介效应，为积极探索有效干预方式， 提高患者生活质量提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采取目的抽样法， 在2018年5 月—2019 年3 月选取河南省人民医院及郑州大学第二附属医院内分泌科住院部的糖尿病足截肢患者217 例。纳入标准：（1）符合糖尿病足诊断标准[2]，由糖尿病足导致的截肢且伴肢体残缺的患者；（2）年龄≥18 岁；（3）意识清楚，良好的理解、书写能力；（4）知情同意，自愿参与本研究。排除标准：（1）存在认知功能障碍或患有精神病史；（2）患有其它严重器质性疾病或恶性肿瘤；（3）同时参与其他研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 （1）一般资料调查表，包括性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入、居住地、婚姻状况、截肢类型。 （2）糖尿病特异性生存质量量表（Diabetes Specific Quality Life Scale,DSQL）， 由我国学者方积乾[8]研发，丁元林等[9]调试、修定，主要用于测评糖尿病患者的生存质量。 包含生理（12 个条目）、心理/精神（8 个条目）、社会关系（4 个条目）和治疗（3 个条目）4 个维度，共27 个条目。 采用Likert 5 级评分法，每条目1～5 分，总分越高表示患者受疾病影响越大，生存质量越差。 该量表的Cronbach α 系数为0.88。（3）伤残接受度量表(Acceptance of Disability Scale,ADS)，由Linkowski[10]根据损失接受理论编制，我国学者陈妮等[11]汉化并验证，主要用于测量个体对残疾的态度。 该量表包含扩大/价值观范围的扩大（9 个条目）、从属性/身体形态的从属性（5 个条目）、包容/包容伤残的影响（9 个条目）、转变/对比价值转变为固有价值（9 个条目）4 个维度，共32 个条目。均采用Likert 4 级评分法，由“非常不同意”到“非常同意”分别赋值1～4 分，得分范围32～128 分，总分越高表示患者的伤残接受程度越高。总分32～64 分、65～96 分、97～128 分分别表示伤残接受度低、中、高接受水平。该量表的内容效度CVI 为0.92，Cronbach α系数为0.83。 （4）医学应对方式问卷(Mdical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)，由Feifel 等[12]编制，我国学者沈晓红等[13]修改并校正，主要用于评估疾病的应对方式和应对特点的问卷。 包含面对（8 个条目）、回避（7 个条目）和屈服（5 个条目）3 个维度，共20 个条目。 均采用Likert 4 级评分法，其中条目1、4、9、10、12 为反向计分，总分范围20～80 分，各维度得分越高表示患者更倾向于选用该应对方式。 该量表信效度较好，三个维度的Cronbach α 系数分别为：0.69、0.60、0.76，重测信度分别为：0.64、0.85、0.67。

1.2.2 调查方法 由经过统一培训的研究者采用面对面方式向符合纳入标准的患者发放调查问卷。 调查前，由研究者仔细向患者说明研究的目的及意义，获得患者同意。问卷当场发放并填写回收，由研究者检查问卷填写是否完整， 若有遗漏、 重复填写等问题，请患者思考后重新填写。 共发放问卷220 份，最终纳入有效问卷217 份，有效率为98.6%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 进行统计数据分析，计数资料以频数、构成比表示，计量资料且符合正态分布以均数±标准差表示。 采用Pearson 相关分析探讨应对方式、 伤残接受度与生活质量之间的相关关系，通过在AMOS 22.0 建立结构方程模型分析应对方式在伤残接受度与生活质量间的中介作用。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 糖尿病足部截肢患者一般资料 本研究中，217 例糖尿病足截肢患者，男109 例（50.2%），女108例（49.8%）；年龄45～80（54.48±16.74）岁，50 岁及以上患者占总调查人数的75.5%；文化程度：小学及以下72 例（33.0%），初中及中专93 例（43.0%），高中及以上52 例（24.0%）；婚姻状况：已婚186 例（85.7%），未婚20 例（9.2%），丧偶11 例（5.1%）；居住地：农村182 例（84.0%），城镇35 例（16.0%）；家庭人均月收入＜6 000 元139 例（64.1%）；截肢类型：小截肢184例（84.6%），大截肢33 例（15.4%）。

2.2 糖尿病足截肢患者应对方式、伤残接受度与生活质量现状 217 例糖尿病足截肢患者医学应对方式各维度得分分别为：面对应对（16.51±3.35）分，回避应对（18.43±5.07）分，屈服应对（11.39±3.19）分；糖尿病足截肢患者的生活质量总分为（64.13±13.08）分，各维度得分分别为：生理功能（26.19±7.45）分、心理/精神（21.9±5.71）分、社会关系（8.80±1.91）分、治疗（7.24±1.52）分；伤残接受度总分为（72.86±5.23）分，各维度得分分别为：扩大（22.20±1.56）分、转变（20.23±1.43）分、从属（12.52±1.28）分、包容（17.91±1.5）分。

2.3 糖尿病足截肢患者应对方式、伤残接受度与生活质量的关系 Pearson 相关性分析结果显示，糖尿病足截肢生活质量与面对应对、 伤残接受度总分呈正相关（r=0.583、0.595，P＜0.01）；与屈服、回避应对之间呈负相关（r=-0.451、-0.569，P＜0.01）。伤残接受度总分与面对应对呈正相关（r=0.327，P＜0.01）；与屈服、回避应对之间呈负相关（r=-0.456、-0.164，P＜0.01）。见表1。

表1 糖尿病足截肢患者生活质量与伤残接受度与、应对方式各维度的相关性分析（n=217，r）

2.4 糖尿病足截肢患者应对方式在伤残接受度和生活质量之间的中介效应 构建以伤残接受度为自变量，生活质量为因变量，面对、回避、屈服为中介变量的结构方程模型。 通过最大似然法对各参数进行拟合，根据修正指数对模型进行修正。中介效应模型各拟合度指标均在可接受范围内， 表明模型拟合理想，见图1。 介效应模型拟合指标结果见表2。

图1 应对方式在伤残接受度与生活质量间的中介效应模型（标准化）

表2 糖尿病足截肢患者应对方式的中介效应模型拟合度

模型显示，伤残接受度对生活质量有直接（正向）预测作用（β=0.517，P＜0.01）；伤残接受度对面对应对方式有直接（正向）预测作用（β=0.187，P＜0.01），对回避、屈服应对有直接（负向）预测作用（β=-0.275，-0.258，均P＜0.01）；面对应对方式对生活质量有直接（正向）预测作用（β=0.249，P＜0.01），在生活质量与伤残接受度之间有部分中介作用， 其中介效应值为0.187×0.249=0.047，回避、屈服应对方式对生活质量有直接（负向）预测作用（β=-0.336，-0.342，均P＜0.01）， 在生活质量与伤残接受度之间有部分中介作用，其中介效应值为-0.275×（-0.336）=0.092，-0.258×（-0.342）=0.088。总中介效应值为0.047+0.092+0.088=0.227。 变量间相互效应见表3。

表3 中介模型的的作用效应（标准化）

3 讨论

3.1 糖尿病足截肢患者应对方式、伤残接受度与生活质量状况 应对方式是解决心理冲突的心理防御机制，是个体面对压力产生的适应性处理问题的一种方法[14-15]，它在一定程度上能够主导个体健康行为。与非糖尿病足截肢患者相比， 糖尿病足截肢患者较少采用面对应对方式[13]。 与非糖尿病足截肢患者相比， 糖尿病足截肢患者不仅要承受疾病本身造成的躯体痛苦和经济压力， 还要承受身体形态改变而产生的巨大心身压力。 本研究结果显示，糖尿病足截肢患者“面对”、“回避”、“屈服”得分分别为（16.51±3.35）分、（18.43±5.07）分、（11.39±3.19）分，与仲华等[16]的研究结果一致。 这表明目前糖尿病足截肢患者可能更倾向于采用回避的消极应对方式， 应引起足够重视。 原因可能是：（1）糖尿病足截肢患者可能因缺乏创面愈合的相关知识，加之治疗及康复时间漫长，反复的皮肤受损，使其在面对创面愈合时失去信心，出现回避的态度；（2）这些患者因担心自己无法像截肢前那样进行社交活动、工作和学习而普遍存在焦虑、恐惧等痛苦心理，从而更易产生屈服心态。这提示医护人员及家属要多多关心患者内心情感， 重视其心理护理， 以促进患者对糖尿病足截肢诊断的积极应对、行为调整。

伤残接受度是残疾患者社会心理调节的关键因素， 良好的伤残接受度水平对健康结局具有重要促进作用[17-18]，且在介导患者疾病严重程度与生活满意度方面尤为重要[19]。 本研究结果显示，糖尿病足截肢患者的伤残接受度水平较低，总分为（75.69±5.43）分，与韩姗等[20]的研究结果相似。 可能原因是：（1）伤残接受度水平较低的患者对疾病相关知识、 治疗及康复过程认识不足， 不利于患者对自身的伤残现状建立正确认知；（2）截肢给患者带来不可逆身体毁损和永久的缺陷，可导致患者的自我认同感降低，出现排斥、逃避、自卑等严重心理障碍，从而无法正视自身伤残；（3）长时间的住院和康复治疗，使患者家庭经济压力增大，患者更容易产生自责、愧疚感，或因患糖尿病而怪罪自己，进而对伤残的接受度降低。这提示医护人员应重视伤残接受度对患者的影响，及时评估，同时在治疗过程中多关心、安慰患者，尤其是那些伤残接受度水平较低的患者，加强健康宣教，以帮助其尽快恢复正常心理、生理和社会功能，树立战胜疾病的信心。

生活质量是指个人对自己身体健康状况、 情感状况、 独立性以及对社会环境关系的主观感觉和总的满意度[21]。 本研究结果显示，糖尿病足截肢患者整体生存质量状况不理想，总分为（75.32±11.15）分，处于中等偏下水平，在生理功能、精神/心理方面相对较低，可能原因是：（1）糖尿病足截肢患者伤口长期不愈合、预后差，加之疼痛使患者的饮食、睡眠等各方面均受到影响，患者的生理（水肿、高血压、疲乏）与心理（焦虑、抑郁）等痛苦体验明显增加，生活质量显著下降；（2）截肢术后并发症较多，血糖控制不稳定[22]，患者对术后感染、静脉血栓、关节僵硬及肌肉萎缩等未来并发症的担忧和恐惧， 也会导致其心理负担增加，严重影响患者生活质量。这提示临床医护人员重视加强对此类人群疾病认知、健康行为、社会关注和家庭支持的教育和管理， 同时开展筛查和干预并关注其反馈，以不断改善患者生活质量水平。

3.2 糖尿病足截肢患者的应对方式、伤残接受度与生活质量的相关性 本研究结果显示，糖尿病足截肢患者的伤残接受度与生活质量呈正相关 （r=0.583，P＜0.01），即患者的伤残接受度水平越高，其生活质量水平越高。这与Wilski 等[23]的研究结果一致。低水平的伤残接受度常导致无效的心理调节，患者心理、行为适应能力下降，多不能接受躯体变化，而产生消极心理影响生活质量[24]。 受疾病本身及截肢诊断等各方面应激，使糖尿病足截肢患者长期处于焦虑、恐惧的生活环境中，当缺乏足够的心理承受能力时，容易导致生活质量水平降低。 糖尿病足截肢患者的面对和屈服、 回避应对与生活质量分别成正相关和负相关（r=0.549、-0.451、-0.569，均P＜0.01）；即应对方式是患者生活质量的重要影响因素， 与李梦婷等[25]的研究结果一致。 积极的面对能够帮助患者正视自身伤残的事实，在面对截肢应激时，保持乐观心态，充满希望，具有更强的抗压能力[26]。 回避、屈服等消极应对则在一定程度上限制了患者对自身病情的了解，不利于问题的解决、疾病的转归及生活质量的提升[27-28]。糖尿病足截肢患者的伤残接受度总分与面对应对呈正相关（r=0.327，P＜0.01）；与屈服、回避应对之间呈负相关（r=-0.456，-0.164，均P＜0.01）。 与沈菲等[29]、何松雪等[30]的研究结果一致。 应对方式是影响伤残接受度水平的主要因素，采用积极应对方式的患者，能够帮助患者更有效地感知外界支持，主动寻找并解决问题，缓解负性情绪，从而获得更多的自信心及正性情感体验，更好地面对自身伤残的现状[31]。 对于糖尿病足截肢患者，从截肢的诊断到随后治疗均存在一定程度的焦虑、恐惧等悲观情绪，出现认为疾病的治疗和预后是不可预测的，只能听天由命，进而导致消极应对的增加，降低了患者伤残接受度水平，不利于生活质量的提升。

3.3 应对方式在糖尿病足截肢患者伤残接受度与生活质量间的中介作用 中介效应分析结果显示，糖尿病足截肢患者伤残接受度水平对生活质量有正向预测作用（β=0.517，P＜0.01），应对方式3 个维度在伤残接受度与生活质量间有部分中介作用（β=0.227，P＜0.01）；表明应对方式不仅对生活质量有直接预测作用， 还可以作为伤残接受度影响生活质量的中介变量， 即患者伤残接受度对生活质量的直接预测作用中包括应对方式的调节作用。 原因可能有：（1）伤残接受度代表个体对待自身伤残的态度， 较高的伤残接受度表明糖尿病足截肢患者能够正视自身伤残的现状，选择积极面对、主动学习、掌握疾病相关知识，更能有信心解决问题，从而有利于促进患者对糖尿病足截肢诊断的积极应对和健康行为调整， 提高生活质量。（2）应对方式各维度在伤残接受度和生活质量之间起部分中介作用，本研究结果显示，伤残接受度对生活质量的影响主要是通过减少消极应对方式和增加积极应对方式来实现的。 消极应对方式可使患者产生负性情绪并逃避问题， 加强了心理及精神压力[32]。 积极应对方式则通过帮助患者主动寻找解决问题的办法，更好的适应疾病，从而促进患者身心健康及生活质量的提升[33]。 高伤残接受度水平的糖尿病足截肢患者心理、行为适应能力较强，通过价值观范围的扩大、对比价值到固有价值的转变，使自己减少对物质的追求， 重新认识和定义了疾病以外的自身价值， 从而接受自己的人生价值不会因为自身残疾而降低。 同时由于价值范围的转变可为更好的心理效果作为一个缓冲， 有利于达到更高的生活满意度[34-35]。 因此，医护人员应重视应对方式、伤残接受度与生活质量之间的相互作用， 采取相应措施促进糖尿病足截肢患者的积极应对， 提高伤残接受度水平，从而促进生活质量的提升。积极心理干预有助于提高患者的伤残接受度水平[36]。

4 本研究不足

本研究仅选取217 例糖尿病足截肢患者为研究对象，样本量较少。 另外，仅考察了应对方式对糖尿病足截肢患者伤残中介变量的作用，未来可以扩大样本量、纳入更多的心理变量探讨与伤残接受度、生活质量间的相关性。