彭蕾，陈雪妹，刘建，施海柳，许方蕾

（上海市同济医院，上海 200072）

严重创伤是因各种原因所致的机体损害， 常危及到患者的生命，表现为多系统的伤害。多达50%以上的严重创伤患者没有得到规范的救护, 规范的救治能延迟或者可以终止伤情的进展[1]。 护理质量评价是指引临床护理质量的关键元素，是有效判别护士在改进临床质量中可测算的科学指标[2]。 当今,有严重创伤急救护理的文献，少见测量严重创伤急救护理质量的评价体系。 本研究以专科为导向的护理质量标准和评价体系，具有切实可行的专科管理模式，为严重创伤急救护理质量评价，提供科学有效依据。

1 资料和方法

1.1 函询对象 依据函询专家的选择原则选取具有代表性的国家创伤中心的上海三级甲等医院15 名专家进行函询。 准入标准:（1）具有创伤中心的三级甲等综合性医院， 从事急诊临床工作或急诊管理工作20 年以上。 （2）有急救创伤中心履历的护理部主任、科护士长、抢救室护士长。 （3）创伤中心主任、脑外科主任、普外科主任、胸外科主任，以及有急救履历的内、外科医生。 （4）副主任医生/副主任护师及以上职称,本科及以上学历。 排除标准:不熟悉创伤救护知识和技能的；中途退出或者未在规定时间内完成函询任务者。

1.2 方法

1.2.1 成立创伤急救研究小组 由6 名组员组成，包括外科医师2 名，护理管理者1 名，科护士长1 名，抢救室护士长1 名，高年资急救主管护师1 名。学历：博士2 名，硕士1 名，本科3 名。职称：主任医师2 名，主任护师1 名，副主任护师1 名，主管护师2 名。

1.2.2 文献研究 运用中国刊物全文数据库、维普、知网、 万方、 中国生物医学文献、PubMed、Medline、Embase 和中国优秀硕士学位论文全文数据库中西文数据库调阅严重创伤急救护理质量指标的相关文献,时限为2011 年1 月1 日—2021 年1 月1 日,选取关键词:“严重创伤or 急性重症创伤and 急救and护理质量and 评价指标、Severe trauma OR Acute severe trauma AND First aid AND Nursing quality AND Clinical application”为主题词,搜查相关文献为0，有关联的仅为“危重症护理质量敏感性指标评价体系的初步研究”[3]1 篇；以“严重创伤or 急性重症创伤and 急救and 护理质量、Severe trauma OR Acute severe trauma AND First aid AND Nursing quality”为主题词搜索相关文献为11 篇，删去会议和无关联性的文献5 篇[4-9]，结合《实用创伤外科学》[10]、《护理敏感质量评价指标实用手册（2020 版）》[11]、国家卫健委 《关于进一步提升创伤救治能力的通知》[国卫办医函发（2018）477 号][12]和“创伤救治体系服务流程专家共识”[13]来制定创伤急救护理自来质量评价指标体系。初选出13 个严重创伤急救护理质量的备选指标, 其中结构指标包括了创伤专科护士和多学科合作团队的理念，反映了团队结构的高效化；急救管理指标中包含了严重创伤护理评估量表和使用辅助救治仪器技能等条目，展示出对过程质量管理的精准化； 效果评价指标包括创伤护理接诊的总时间、 急救的成功率和护理并发症的发生率等条目，彰显出对患者服务满意度和技术结果的多维度指标。

1.2.3 设计函询问卷 基于文献查询和急救诊疗模式， 选取13 项有关严重创伤急救护理的相应指标,根据指标制订的特异、专科和可行性的原则[14]，修订和补充严重创伤急救护理质量评价指标： 护患人力配置、中心硬软件设置、创伤护理规范和制度和创伤专业知识培训等4 个项目的结构指标； 严重创伤护理评估量表、 合作团队运作方式、 护理专科急救技能、病情观察能力、急救用药情况、健康教育和安全管理7 个过程指标； 护理结局指标为护理质量和患者满意度的结果指标。 创伤急救护理质量研究项目小组对所采纳的指标进行分析、 合并和完善相关指标, 拟定出严重创伤急救护理质量评价体系的初步指标； 进行分类和商议三级指标逐级指标条目的重要性、科学性和客观性，确立了严重创伤急救护理质量指标,酿成了第1 轮指标的专家函询问卷。 总共有3 个一级指标,即结构-过程-结果,与三维质量管理模型一致[15]；二级指标13 个,三级指标48 个。函询问卷总共包括3 大部分为：咨询专家的个人信息、填写问卷的方法和问卷研究的项目情况。 项目情况包括专家组成员商议确立的严重创伤急救护理质量评价指标体系，以及采取Likert 5 级评价模式[16]，包括在备注一栏注明修改建议、增加或者剔除指标条目。

1.2.4 咨询 （1）函询严重创伤急救护理质量评价体系构建的结构-过程-结果三大指标对提升创伤急救护理质量有否意义的评判。（2）该项目研究一共实施了2 轮专家函询, 运用面对面和微信转发的2种模式进行发放和回收函询问卷。 每轮次函询给予专家14 d 的问卷反馈时间；第1 轮次收回后意见条目进行分类、 分析和归纳, 并组织研究小组进行核对、再次查询新文献和严重创伤急救的治疗模式,给予补充完善,制定出第2 轮的函询问卷，再通过面对面的纸质版发放和微信发放， 经过14 d 后再次回收；完成2 轮专家函询共耗时38 d。 （3）指标条目的剔除要素： 各级条目重要性评分＜0.40 或者变异系数＞0.20，满分率＜50%[22]。

1.3 统计学方法 运用SPSS 22.0 对严重创伤急救护理质量评价指标体系函询表结果进行统计。 表达方式为：专家的协调程度用和谐系数（W）表示；专家的积极性（Ca）用回收率（RR）表达；专家的权威性（Cr）由函询专家对严重创伤急救护理质量指标条目的判断依据（Ca）和专家对指标体系内容的熟悉程度（Cs）确定，即Cr=（Ca+Cs）/2。 意见集中程度用被函询专家的评分表示,三级指标条目用（±S）和变异系数（CV）表示。 应用yaaph 软件对函询评价指标条目的重要性进行分析，确立各层级指标的权重。

2 结果

2.1 函询专家一般资料 2 轮咨询表均有15 名高级职称专家参加， 运用方便抽样法抽取上海地区创伤中心的护理部主任3 名、创伤中心主任3 名、科护士长2 名、市质控中心专职秘书1 名、心内科医师1名、普外科医师1 名、脑外科医师1 名、胸外科医师1 名、骨科医师1 名和心理专家1 名，年龄48～60（54.27±3.79）岁；工作年限25～40（33.27±4.68）年；副高级8 名、正高级7 名。

2.2 专家积极性和权威程度 2 轮专家函询问卷表均发放15 份,每轮次专家均在规定时间内收回问卷15 份,平均回收率（RR）为100%，表明专家愿意参加咨询，参与的积极性均高。咨询专家的权威程度表示专家拥有扎实的严重创伤急救专业知识和技能，具有创伤学科代表性， 对创伤急救护理质量有较高的可信度，结果可靠，详见表1。

表1 2 轮严重创伤患者急救护理质量评价指标专家的权威系数

2.3 指标的权重 运用yaaph 软件对评价指标重要性进行分析，确定各级指标的权重，结果各级指标的权重分别为0.345、0.507 和0.148，一致性检验CR＜0.10，经研究小组讨论分析确定， 一级指标的权重分别取0.35、0.50 和0.15； 与二级指标权重的计算方法相同；三级指标条目的计算方法用变异系数（CV）表示。

2.4 专家意见集中程度和协调程度 该问卷专家回复各条目重要性赋值均数（X）在4.60～5.00,标准差（S）在0～0.52，表明函询专家的反馈意见成果集中程度高。 2 轮次函询专家函询和谐系数（W）分别为0.396 和0.405，χ2分别为255.42 和261.23， 均具有统计学意义（P＜0.01）；协调程度在第1 轮和第2 轮的变异系数CV，均＜0.15；专家意见趋于一致。

2.5 严重创伤患者急救护理质量评价指标体系和权重 根据指标条目筛选要求， 严重创伤急救护理质量项目研究小组讨论，意见趋向一致性，（1）修改5 项指标， 其中一级指标中的结构指标修改为制度建设、过程指标修改为急救管理、结果指标修改为效果评价； 结果评价指标中的进入手术时间的三级指标修改进入手术室时间（30 min）达标率、启动多学科协作（Multi-Disciplinary Treatment，MDT)时间修改启动MTD（10 min）时间达标率。 （2）删除4 项指标:删除修正创伤评分（Revised Trauma Score, RTS）；判断主要伤情、次要和隐匿伤情护理评估量表；血压管理；创伤急救专科操作流程。 （3）增加2 项指标:特种病例的防控流程和美军高级创伤生命支持（advanced trauma life support，ATL） 证书人数比率。（4）合并3 项指标:急救管理中的二级指标中用药情况和安全转运合并为安全管理； 三级指标中的生命体征和意识评估合并为改良早期预警评分(Modified Early Warning Score，MEWS)评估；呼吸道有效通畅和氧气的吸入合并为氧气的有效吸入。 最终建立了包括3 个一级指标、12 个二级指标、44 个三级指标的评价体系,见表2。

表2 严重创伤患者急救护理质量评价指标体系咨询结果

3 讨论

3.1 以D onabedian 三维理论模型为基石的研究框架具有重要性和科学性 Donabedian 的结构、 过程和结果三维质量模型是当今世界构建医疗系统质量评价指标体系的常用理论框架[17]。 依据函询专家的选取原则,选定了15 名上海地区从事创伤中心的医疗、护理、和质量管理专家，均为副、高级职称；长期从事临床急诊工作，工龄均在20 年以上，具有丰富的临床急救和管理经验，依据“创伤救治体系服务流程专家共识”，确保了构建的质量评价指标体系的可信度。 该评价指标体系包括了急救护理的制度建设的结构质量、 急救管理的过程质量和效果评价的结果质量的三要素，12 项二级指标和44 项三级指标，2 轮次函询专家函询和谐系数（W）分别为0.396 和0.405（P＜0.001），表明咨询专家对制度建设、急救护理和效果评价指标的结论具有一致性, 与三维质量评价模式相一致。 2 轮函询回收率均为100%；各个指标的变异系数均＜0.12；表明函询专家高度重视本研究，且建议倾向一致性。在“制度建设结构指标”从严重创伤急救的护患人力和专科护士的配制、 急救硬软件设置、 创伤专科的规范制度和专业知识培训4 个维度,是提升严重创伤急救护理质量的最基本要素。 “急救管理过程指标”包含评估严重创伤的护理评估量表、 多学科合作团队的运作方法和专科急救技能等6 个维度的内容,从快速评估患者生命体征、体位准确放置、快速创伤诊断的绿色通道、降低脑耗氧量的措施、安全急救环境、潜在并发症的观察能力和健康教育等护理手段， 与马斯洛需求层次理论内容相符合，囊括了对患者整体护理的特性[18]。 “效果评价结果指标”包括患者抢救的成功率、启动多学科合作的时间、护理并发症的发生率，以及患者家属和医护合作的满意度,表明了从急救效率、专科结局特性和患者家属对急救结果的效应评价。 严重创伤急救护理质量指标体系的研究,与2018 年国家卫生健康委员会发布了《关于进一步提升创伤救护能力的通知》，要求对严重创伤患者及早进行规范救治可降低致残、致死率，提升创伤救治能力目标相一致[19]。同时，以创伤专科护士为主导的多学科合作团队,易提升严重创伤的急救能力, 从而降低患者的死亡率和致残率[20]，对提升创伤中心急救的护理质量的持续改进有着重要意义。

3.2 严重创伤急救护理质量评价指标体现了体系的规范化和程序化 采用德尔菲咨询和循证思路相结合的方式， 既对指标条目进行定性和定量综合分析的方法，彰显出对指标研究的客观性。在构建严重创伤急救护理质量评价指标体系过程中， 按照制度建设-急救管理-效果评价的顺序设计质量评价表与质量管理评价的模式相一致， 具有程序化和规范化的管理模式。 并通过文献检索，依据“创伤救治体系服务流程专家共识”， 听取创伤中心的专家意见，以及上海市质控中心护理质量管理专家的质量专业指导，对指标进行初步构建和完善，其中中心硬软件设置、创伤护士的设立、合作团队的运作方式、专科急救技能等指标都标明了严重创伤急救的护理质量评价表的可操作性，与临床急救路径基本一致。

3.3 严重创伤急救护理质量评价指标的内容体现了急救的专科护理特性

3.3.1 注重了严重创伤急救环境设计的动线与空间理念 将预检台所处的位置作为结构指标之一，设置于急诊入口最前方位置， 让患者和家属一入急诊室就能看见，推动运转患者的动线越短越好，线路越直越好， 减少或者消灭转弯的线路的空间设计新理念，围绕急救环境的安全和患者为中心，从而达到严重创伤患者在黄金时间内得到救护， 提升急救效率[21]， 对未来智能化的创伤中心的建筑提出了新的理念。

3.3.2 聚焦了高效的严重创伤中心急救护理措施

在急救管理中严重创伤护理评估， 纳入了改良早期预警评分（MEWS 评估）[22]和创伤严重程度(ISS)评分量表[23]，2 个评估表具有评分快速、简便等优势，常用于临床，从而能判断主要、次要和隐匿伤情，为快速诊断和救护奠定基础， 达到了创伤急救高速和标准专科细化指标的目标。在护理专科急救技能中，创伤患者体位准确放置、氧气的有效吸入、心电氧分压的快速监测等指标条目，权重值大，体现了临床护理人员的急救操作的重要步骤。在病情观察能力方面，引入了生命体征变化的辨别能力、 排尿情况的观察和潜在并发症等指标， 显示了急救护理的专科专业指标。 较全面地反映出临床急救的快速系统的临床评估-气道的高效管理-循环的有效建立-潜在并发症的监控的急救多维度的操作技能指标条目。同时，引入降低脑耗氧量措施等指标条目， 为预后降低并发症奠定了基础。

3.3.3 注入了急救环境职业安全的新理念 在结构指标中设置了特种病例的防控流程的特性指标条目，从而达到有效控制突发事件的公共卫生事件，既能做好突发事件的救治能力， 又能保障医护工作人员的就业环境的安全和其他患者就医环境的安全。同时， 在急救管理中设制了安全管理和用药情况的二级指标，其中的三级条目中强调了患者转运安全，权重值大，为0.026，与急诊危重症患者院内转运共识——标准化分级转运方案研究方向一致。 并引入了仪器设备使用安全的指标条目，与十大护理安全目标相一致。

3.3.4 导入了一体化救治体系评价的客观指标值将结局指标进入手术室时间（30 min）的达标率、启动MTD 时间的达标率（10 min）、护理接诊的总时间和护理并发症的发生率等客观指标纳入了效果评价指标，权重大（0.025），这些指标与患者急救的成功率与患者的预后有着直接的关系， 彰显出严重创伤急救患者护理质量评价指标的有效。 注重了一体化救治体系多元素的因素，映射出抢救的效率和效果，反映了患者就医的结局指标。其中，制度建设的结构指标权重为0.345，表明了在急救过程中，急救室的人员结构、仪器设备先进的性能、一体化医疗救治模式的启动和运作对急救工作起到了根本性的作用。急救管理过程指标权重为0.507，其内容包括了护理评估量表、绿色生命通道体系状况、病情观察能力、专科技术的操作能力和安全管理等指标， 表明了急救管理过程指标对患者的急救结局起到了关键性的重要作用。