王飞,张春燕,张付静,陈玲,王卓

(聊城市人民医院质量控制科,山东省聊城市 252000)

医疗服务具有无形性、多样性、高风险性、不易比较性等特点，不同医疗机构医疗服务提供者诊治的病例不同，不同科室收治患者病情病况迥异，不同地区医院的病例更是千差万别，如何比较医疗服务提供者的优劣成为医疗服务绩效评价中最困难的问题[1]。疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)是目前广泛使用的一种医保预付费依据，同时也被广泛地应用于医疗服务绩效的评价[2]。国际经验表明，在对医疗服务绩效进行评价时，选择进行系统的风险调整，才能保证评价结果的可靠性， DRGs是医疗管理中应用最为广泛的风险调整工具之一[3]。在国内，北京市卫健委从2014年开始将DRGs用于医院间医疗服务绩效评价,2016年《医疗质量管理办法》中将DRGs绩效评价列为医疗质量管理工具之一[4]，2019年国家启动三级公立医院绩效考核工作，DRGs相关指标被纳入绩效考核指标体系，2020年12月国家卫健委发布《三级医院评审标准(2020年版)》，同样纳入了DRGs核心指标，要求通过DRGs对医院进行质量评价[5]。本研究引入DRGs，利用DRGs进行风险调整，开展对临床科室住院医疗服务的绩效评价。

DRGs是指根据疾病的主要诊断、伴随症、合并症、手术及操作等临床情况，结合性别、年龄等个体特征，按疾病复杂程度的同质性和医疗资源消耗的相似性，将病例分成的组群数,是一种能够使病例保持临床同质和资源同质的组合工具。基于DRGs能够多方面的综合评价医院、科室的绩效水平，为医院、临床科室精细化管理和提高医疗质量提供有效的帮助和指导[6]。2021年是按DRGs付费改革试点工作的收官之年，2021年底将实现实际付费。临床科室作为医疗服务的“提供方”，必须适应医保支付制度的改革，加强DRGs质控绩效管理，引导医院、科室管理聚焦医疗质量、技术水平、服务效率和患者安全，助推医院实现高质量发展。

1 资料与方法

1.1 数据与来源

选取医院2019—2020年出院患者病案首页相关信息，依托上海联众DRGs系统分组器进行分组。

1.2 DRGs评价维度和相关指标说明

DRGs的评价维度分为医疗服务能力、医疗服务效率和医疗服务质量与安全。评价内容、评价指标和相关指标说明见表1。

表1 DRGs的评价维度和相关指标说明

2 结果

2.1 医疗服务能力分析

2.1.1 出院例数和病例组合(Case Mix,CM)总权重数。由表2可见，医院2020年出院患者例数126 032例，入组率99.99%，较去年同期提高3.84个百分点，其未入组的病例主要涉及科室烧伤科、产科、新生儿科。受2020年新冠疫情影响，2020年出院病人较同期降幅16.39%，总权重数下降9.79%，全院108个临床科室，通过对比，出院例数下降科室占72.22%，CM总权重数下降的科室占66.66%。其中,有12个科室出院例数较同期下降，但CM总权重数增加，可以看出，出院例数与CM总权重数增减并不一定相同，CM总权重数是将每份出院病例难易程度的权重值相加，既考虑了收治病人的量又考虑了收治病例的难易程度，可以更加科学地反映医疗服务总产出。

表2 医疗服务能力指标同期对比分析

2.1.2 医疗服务广度DRG组数。2020年医院收治DRG组数较2019年增加11组，多为伴有极重度或严重的并发症和伴随症组，应继续扩大医疗服务技术范围，保持综合性医院优势。在108个临床科室中，两年DRG组数均大于100组以上的科室有7个，说明了医院在该学科的病种优势，其中DRG组数较去年同期下降的科室数占比70.37%，各科室应继续增加本科室专业疾病相关组，充分发挥本学科专业技术优势。

2.1.3 病例组合指数。病例组合指数(Case Mix Index,CMI)是评价医院平均诊疗技术难度的一项重要指标[7]。2020年度医院CMI为1.11，较去年同期提高，代表医院整体的诊治能力有所提高。通过对比分析，CMI增加的科室数占比67.59%，CMI增加最多的前三位科室为5A器官移植外科、急诊科(EICU)、功能神经外科，针对增加的科室应继续保持，CMI降低的科室占32.41%，针对CMI降低的科室应筛选反映专科能力重点病种、高权重病种组收治情况进行分析，加强疑难复杂与急危重症患者的收治，进一步落实三级综合医院本学科功能定位。

2.1.4 疑难危重病例数。2020年全院相对权重(RW)≥2 病例数占比10.24%，较去年同期6.74%明显提高，全院108个科室中，53.70%的科室收治RW≥2病例数较去年同期增加，两年收治病例RW≥2大于50%的科室共13个，占总科室数的12.04%。其中2020年RW≥2病例收治最多的前三位科室为骨外科7B(脊柱)、骨外科8A(关节)、胸外科10B，较去年同期增加最多的科室为心内科5B。

2.1.5 指标间的关联性分析。CM权重数与CMI关联性分析，2020年出院病例CM总权重数增加但科室CMI却下降的科室有5个，说明了2020年度相关科室，治疗病例的技术难度下降，减少了急危重症患者收治，增加了较多轻症手术或非手术治疗的轻症患者，提示5个科室不仅要关注收治病人的数量，更应扩大收治病例疑难危重系数，提高科室医疗服务技术难度。相反CM总权重数降低，但科室CMI却升高的科室41个，反映科室CM总权重的下降主要由于科室出院病例数减少导致的。

将2020年各科室CMI和DRG组数建立波士顿矩阵分析图，以全院CMI=1.11,DRG组数的均值56做横纵分割线，构建四象限图，其中落在第一象限的25个科室，代表科室收治本专业的病种范围广，收治病人难度系数大，该象限科室应继续保持其学科优势，发展重点专科；落在第二象限共26个科室，收治病人的难度系数大，但收治专业病种范围低于医院平均水平，应分析本专业医疗服务范围合理与否，适当增加收治本科室本专业患者的病种数，提高本专业医疗服务技术广度；落在第三象限共29个科室，收治病种范围及收治病人的难度系数均低于医院平均水平，下一步科室在专业医疗服务的广度和技术难度上均要有所关注、提升；落在第四象限共28个科室，科室收治病种范围在全院平均水平之上，但收治病人的难度系数低于全院平均水平，患者多轻症手术或非手术治疗的轻症病人，此象限相关科室应重点提高收治病例的难度系数，重视疑难复杂与急危重症病例的收治，见图1。

图1 2020年各科室DRGs指数和CMI关联分析

2.2 医疗服务效率指标

时间、费用效率指数若小于1，代表治疗相对同等难度病人所需要住院时间较短，住院费用较低，服务效能越高，反之，代表服务效率越低。2020年医院层面时间效率指数、费用效率指数均大于1，且较去年同期降幅不明显，说明医院与全省其他同级医院相比住院时间仍偏长，住院费用偏高，仍需进一步基于病种进行分析，针对性管控，进一步缩短住院天数，控制医疗费用，提高医疗服务效率。科室层面，2020年时间效率指数大于1的科室58个，占比53.70%；费用效率指数大于1的31个，占比28.70%，需重点关注，较同期对比，时间效率指数降低的科室71个科室，占比65.14%，费用效率指数降低的科室72个科室，占比66.06%。

2.2.1 时间指数与费用指数的关联性分析。以各科室时间效率指数和费用效率指数建立波士顿矩阵分析图，以x=1，y=1两条直线划分为四象限，落到第一象限的科室，住院时间、住院费用均高于医院平均水平(33个科室)，医疗服务效率较差，需重点关注，相关科室应兼顾缩短住院时间和控制住院费用；落在第二象限的科室，住院时间低于医院平均水平、但费用高于医院平均水平(15个科室)，相关科室应基于分组加强费用结构分析，控制不合理的住院费用；落在第三象限的科室，住院时间和住院费用均低于医院平均水平(35个科室)，医疗服务效率较好，应该继续保持；落在第四象限，住院费用低于医院平均水平，但是住院时间较长(25个科室)，科室应重点缩短平均住院日，控制无效住院日，基于疾病诊断相关分组测算各科室平均住院日标准及科室重点病种住院日标准，提高服务效率(见图2)。

图2 2020年各科室时间效率指数和费用效率指数关联分析

2.2.2 科室CMI与时间效率指数的关联性分析。通过科室CMI与时间效率指数的关联性分析，识别科室类型。落在第一象限的属于低效科室(35个)，其收治疾病难度系数、时间消耗指数高于医院平均水平，科室应在保持收治疾病难度系数的同时，缩短平均住院时间，提高服务效率；落在第二象限的科室为问题科室(23个)，收治疾病难度系数低于医院平均水平，而且时间效率指数高于1，落在此象限科室为优先重点管控科室，科室下一步要同时兼顾收治疾病的难度系数与缩短平均住院时间；落在第三象限的科室为潜力科室(34个)，科室收治疾病难度系数低于医院平均水平，时间效率指数低于1，该象限科室应在保持现有服务效率的前提下，多收治疑难危重患者，充分发挥三级综合医院学科优势，加强重点专科建设，挖掘学科潜力；落在第四象限的科室为医院实力科室(16个)，收治疾病难度系数大于医院平均水平，且时间效率指数小于1，此象限科室应继续保持(见图3)。

图3 2020年各科室CMI和时间效率指数关联分析

2.3 质量与安全维度

2020年医院低风险死亡率为0.001 4%，较2019年度的0.012 5%，明显降低，反映了医院医疗服务质量有所提升。针对低风险死亡病例医院设计了死亡病例风险等级讨论分析记录单，要求科室针对低风险死亡病例从诊疗过程、流程管理、死亡原因等方面进行分析，指定改进措施。在对低风险死亡病例的审核分析中发现个别病例存在主要诊断选择错误、其他诊断或手术漏填导致的低风险死亡情况,应进一步提高病案首页主要诊断、主要手术及操作选择正确率、提高其他诊断及手术治疗及操作填写完整正确率，避免类似问题的再次发生。

2.4 综合绩效评价指标体系的构建及实施

医院通过DRGs项目小组讨论、专家咨询，引入病案首页数据质量得分，专项评价指标，构建了医院内部个性化专业绩效评价指标体系(见表3)，并根据德尔菲法赋予各维度指标一定权重。为更好地落实三级公立医院功能定位，在专项评价指标中，内科引入了疑难重症救治比例(RW≥2)、外科引入三、四级手术比例、监护室引入ICU患者48小时重返率，最终计算综合绩效得分。2020年度内科系统绩效综合得分排名前三位的是：新生儿科(1)、新生儿科(2)、呼吸内科14A。外科排名前三位的科室是：骨外科7B(脊柱)、5A器官移植外科、骨外科8A(关节)。监护室排名前三位的是：急诊科(EICU)、ICU(1)、新生儿NICU。通过与2019年同期对比发现，大部分科室绩效总得分提高，病案首页质量逐步提高， 2020年度虽然受新冠疫情影响，出院人数明显下降，但医院总体收治急危重症和疑难复杂病例的比例明显提高，充分发挥了三级医院的引领作用。

表3 基于DRGs的医院内部绩效评价指标体系

3 讨论

3.1 基于戴明环构建DRGs医疗服务评价实施路径

3.1.1 确立总体目标，成立组织。院领导重视，成立DRGs项目领导小组，党委书记亲自担任领导小组组长，借鉴MDT管理理念，创建了包含医务处、质控科、病案科、信息科等相关职能部门协作的MDT管理模式，根据职责分工，领导小组分别下设了督导协调组、疾病编码组、质量控制组，系统建设组、培训指导组及数据应用组，多部门协作，各司其职，形成合力，确保工作有效衔接。

3.1.2 积极开展基础条件调研分析。涵盖了病案基础数据质量，信息系统互联互通、专业人才队伍建设，诊疗流程规范、临床路径开展情况，常态化沟通协调机制等进行调研,针对问题制定具体措施并组织落实。

3.1.3 构建基于DRGs的绩效评价指标体系。运用德尔菲法赋予各维度指标合理权重，确保评价结果的科学合理。

3.1.4 评价实施与应用。积极开展区域医院间、医院内科室间、学科间(基于MDC收治情况)、病种间(反映专科能力病种、高权重组)、医疗组等多层面的绩效评价，并将DRGs评价结果纳入医院质量与安全管理委员会会议议程，同时作为院级行政查房汇报的重点内容之一，逐步引导临床医生了解、掌握，运用DRGs管理工具动态评估自己的诊疗行为。

3.1.5 优化与持续改进。定期对各评价维度的权重及评价指标进行适当调整，完善指标体系，确保绩效评价方案整体的先进性。

3.2 病案首页的完整性、正确性是医院开展DRGs的基础条件

不论DRGs应用于绩效评价还是医保支付，都必须确保医院的基础数据质量，才能确保分组正确合理。DRGs相关指标来源于出院患者病案首页，而首页数据的完整性、准确性直接关系到 DRGs分组的准确性，也直接影响到对医院、科室医疗服务的绩效评价结果[8]。 病案首页质控的“关键点“依赖于临床写得准、病案编得对、财务费用准、信息传得全”。为提高病案首页质量，医院建立了“临床医师—病案信息科—质量控制科—信息中心”病案首页信息闭环质控流程，加强对首页数据的质控，推进病案首页的标准化管理，并将病案首页完整正确率指标纳入综合绩效评价指标体系并赋予合理权重值，2020年病案首页完整正确率、DRGs入组率均较同期明显提升。

3.3 DRGs医疗服务绩效评价助力科室精细化管理

DRGs作为一种病例的科学分类方法，基于大数据实现了病例的“标准化”。通过开展基于DRGs的临床科室绩效评价有利于各科室医务人员更好地理解掌握DRGs的内容，积极应用DRGs管理工具，实现科室精细化管理。(1)临床科室通过对未入组、入错组及超高费用组等异常数据的监测与原因分析，了解科室病案首页数据填写质量，提高病案首页填写的规范性，确保科室医务人员正确选择主要诊断、避免手术或治疗性操作的错填和漏填，能够严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》填写其他诊断等，提高科室病案首页主要诊断选择正确率,确保DRGs入组准确性；(2)通过专业缺失病组分析，了解学科专业发展短板，合理调整学科布局;(3)基于DRGs分组数据，提高科室医疗服务能力，科室可筛选出能够反映专科能力病种，作为重点监控病种，积极开展重点病种、疑难病组横纵向对比分析，通过对标精准了解专业学科上的优势劣势，明确提升空间，通过院内同病种不同科室收治情况的对比分析，补足科室短板；(4)基于病组次均费用、平均住院日、费用效率指数、时间效率指数、提高医疗服务效率，通过分析各病组药占比、耗占比、检验、检查占比及医疗服务费用占比，合理控制医疗服务成本。

3.4 基于DRGs的临床科室绩效评价更科学、客观、公正

以往科室绩效评价常用出院人数、平均住院日、次均费用等传统指标，过度偏重工作量、经济运行指标，对学科的技术水平，收治病人的疑难程度关注度不高，而DRGs 综合考虑了疾病的复杂程度和资源消耗情况，为各医院甚至科室之间的绩效评价奠定了基础，DRGs将病例进行科学分类、排序，并通过赋予组与组之间不同的“权重”实现对不同类型医疗服务及疾病治疗之间的比较，提高了评价结果的可比性、公平性、可靠性。

通过对2020年医院收治病人的综合评价，虽然出院病人受新冠疫情的影响降幅明显，但是整体收治疑难危重人次占比、疑难危重系数呈现增长趋势。基于DRGs对医疗服务的广度、难度、效率及质量安全进行评价，合理引导科室积极收治急危重症及疑难复杂病例，促进内科科室技术化、操作化，外科科室手术化、微创化、日间化，对医院整体医疗服务综合能力提高起到了促进作用[9]。

DRGs绩效评价作为医疗质量管理工具之一，为医院管理提供了一个科学的、全新的医疗服务及医疗质量评价的管理手段，使管理者利用指标的评价体系找出短板，制定更加适合自己发展的方略[10]。应用DRGs多项指标对科室综合绩效进行评价，有助于引导科室积极收治急危重症和疑难复杂病例，聚焦医疗技术、服务效率和质量安全，有助于加强学科建设，提升医疗服务能力，也有助于促进科室加强病案首页标准化管理，提升基础数据质量，帮助科室在当下医保支付制度改革中实现平稳过渡。