赵永昌，吴潇烁，李晓兰，郭金彦，曹秋锐，梁嘉迪，孙锋，李洪杰，罗维民，赵文韬，李玉英△

1广州中医药大学第一附属医院肛肠科 广东广州 510000

2东莞市人民医院肛肠科 广东东莞 523000

3江门市五邑中医院肛肠科 广东江门 529000

肛瘘是肛肠科临床常见病，在我国的发病率占肛肠疾病的1.7%～3.6%[1]，手术是治疗肛瘘的主要方法。肛瘘手术治疗的主要目的是清除原发感染灶及上皮化的瘘管，尽量减少括约肌损伤，保护肛门功能[2]。对于低位肛瘘，因手术涉及肌肉较少、对肛门功能影响小，目前普遍采用肛瘘切开术或肛瘘切除术，治疗以清除瘘管、创面开放、保持引流通畅为原则。经临床实践及文献复习发现，此类手术存在创面渗液较多、疼痛明显、创面愈合时间长及遗留长久的肛门潮湿、溢液等问题[3-5]。另外，患者多需要长时间往返医院换药、延长返回工作岗位时间，耗费的时间成本、经济成本较高，也耗费了社会医疗资源。对于肛门后位肛瘘而言，这一系列创面修复相关问题表现得更为明显。近年来，我们采用一期原位取皮适形植皮术（shaped skin grafting，SSG）用于肛门后位低位单纯性括约肌间型肛瘘手术创面修复，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年12月至2020年3月，在广州中医药大学第一附属医院诊断为肛门后位（肛瘘内口、外口及瘘管走行区域在截石位5点至7点位）低位单纯性括约肌间型肛瘘并接受肛瘘切除+一期原位取皮适形植皮术治疗的患者共41例，符合研究标准的共32例。其中，男性27例，女性5例；年龄23～54岁，平均年龄为（31.4±10.3）岁；病程3～31个月，中位病程为6.0（4.2，14.7）个月。21例患者曾有肛周肿痛病灶自行破溃病史；11例患者曾接受肛周脓肿切开引流术治疗（具体不详）。所有患者均签署手术知情同意书；手术治疗及围术期管理均由同一医护团队完成，术后随访时间不少于12个月。本研究获得广州中医药大学第一附属医院伦理委员会批准（NO.ZYYECK〔2018〕095）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合低位单纯性括约肌间型肛瘘诊断[6]；（2）年龄18～65岁；（3）肛瘘处于非急性感染期；（4）内口、瘘管、外口数量为1个/条，内口在齿状线附近，不存在高位盲道；（5）肛瘘内口、外口及瘘管走行区域在截石位5点至7点位；（6）术前Wexner肛门失禁评分[7]为0分。排除标准：（1）曾接受过肛瘘手术治疗；（2）术前存在肛门形态与功能异常；（3）合并可能影响创面愈合的疾病，比如糖尿病、恶性肿瘤等；（4）合并炎性肠病；（5）治疗及随访资料记录不完整，存在可能影响疗效判断的因素。

1.3 治疗方案

1.3.1 术前准备 所有患者术前完善血常规、肝肾功能与电解质、凝血四项、传染病八项、心电图、胸部X线片等检查，排除手术禁忌。术前一晚予复方聚乙二醇电解质散137.5 g加入温水2 000 mL中，于2 h内饮完，作肠道准备。常规备皮，术前禁食禁饮6 h，术前半小时静脉滴注广谱抗生素。

1.3.2 手术方法 常规椎管内麻醉，取右侧卧位。术区常规消毒。探明内口及瘘管走行（图1A）后，以尖刀沿齿状线下缘作一“Π”形切口，切开瘘管走行投影区域皮肤（图1B），由内向外以组织剪游离瘘管走行投影区域皮肤（图1C），远端不切断；完整切开瘘管（图1D），搔刮管腔内组织，以组织剪锐性剔除瘘管壁组织，送病理检查，修剪创面使其平整（图1E），创面以电刀点状仔细电灼止血；以组织剪清除待植皮皮肤皮下组织制作成全厚皮片（图1F），以4-0薇乔缝线（VICRYL PAPIDE）将皮片与直肠黏膜及皮肤切缘缝合（图1G），使皮片紧贴固定于创面（图1H），避免张力及皮片浮动（如果皮片面积较大，可在其中央作数个小切口以利于引流，避免皮下积液）。置肛门排气管，术区敷明胶海绵、凡士林纱布，无菌纱布适当加压包扎。

图1 肛瘘切除+一期原位取皮适形植皮术

1.3.3 术后处理 术后当天使用广谱抗生素1次；口服塞来昔布胶囊1粒（0.2 g），每天2次，共7 d。术后禁止排粪3 d，术后3 d内不更换敷料，避免皮片移位；术后第3～4天若一般情况良好，可予出院。术后第4～14天保持每日排粪1～2次，排粪后可用温水冲洗清洁肛门，无需坐浴，无需消毒、包扎等常规换药操作。门诊随诊（1次/周）直至创面愈合。

1.4 观察指标

（1）创面愈合时间，以皮片成活覆盖创面或创面无渗液、完全上皮细胞覆盖为准。（2）植皮相关并发症，因皮下血肿、皮下积液或感染化脓、缺血、移位等导致皮片完全或部分坏死脱落，以致创面未能一期愈合。（3）术后6个月肛门外观：是否出现明显缺损，比如“钥匙孔”畸形。（4）术后6个月肛门功能，采用Wexner肛门失禁评分量表[7]进行评价。（5）术后12个月内复发率，在手术创面愈合后再次出现类同原发病灶的现象，表现为肛门肿痛、流脓等。

1.5 术后随访

采用门诊复诊、微信、电话三种形式进行随访。患者术后1个月内每周返门诊复诊一次，观察创面愈合情况，及时处理创面愈合过程中可能出现的问题，如肉芽增生异常、“桥形”愈合、皮片坏死脱落等；术后1个月后由随访人员对患者进行微信或电话随访；嘱患者于术后6个月返门诊观察肛门外观并评价肛门功能；术后12个月电话随访复发情况。

1.6 统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示。计数资料采用（n）表示。

2 结果

2.1 创面愈合时间

在32例患者中，术后创面愈合时间12～21 d，平均创面愈合时间为（14.2±2.7）d。

2.2 植皮相关并发症

在32例患者中，无1例患者术后因皮下血肿、皮下积液或感染化脓导致皮片完全或部分坏死脱落。4例患者因皮片浮动、移位导致局部缺血，进而部分皮片坏死脱落，伤口二期愈合良好。

2.3 肛门外观评价

术后6个月，共有21例患者遵嘱返门诊进行肛门外观评价，21例患者肛门外观均正常，手术瘢痕不明显，均未见“钥匙孔”畸形。

2.4 肛门功能评价

术后6个月，通过门诊复查或电话对32例患者进行随访，Wexner肛门失禁评分均为0分。

2.5 复发情况

随访12个月，32例患者均未见复发。

2.6 典型病例诊治过程

患者男性，42岁，2019年12月3日因“肛周硬结反复肿痛流脓4月余”于门诊就诊。专科查体：截石位5点位距肛缘约15 mm见一硬结并有皮下条索状物通向齿状线附近，挤压条索状物有少许脓性液体自硬结处渗出。肛管MRI平扫（图2）检查报告：考虑单纯型肛瘘（括约肌间型），部分瘘管纤维化。

图2 术前肛管MRI平扫所见

临床诊断为“低位单纯性肛瘘（括约肌间型）”收入院拟手术治疗。完善术前检查，排除手术禁忌后予行肛瘘切除+一期原位取皮适形植皮术，术后第3天出院。术后6个月内进行门诊随访，术后第14天创面基本愈合，术后第28天创面愈合良好。术后第187天肛门外观正常，未见“钥匙孔”畸形，行肛门镜检查手术区域未见明显手术瘢痕，且患者无肛门潮湿、溢液等现象。术后12个月电话随访未见复发。患者手术前后情况见图3。

图3 患者手术前后情况

3 讨论

括约肌间型肛瘘是最常见的一种肛瘘类型，占所有肛瘘类型的55%～70%[7]。临床上有三个主要指标用来确定肛瘘手术成功或失败：复发、延迟愈合及肛门失禁[7]。目前临床普遍采用肛瘘切开术或肛瘘切除术治疗低位括约肌间型肛瘘，术后创面属二期开放愈合，存在创面较大、创面愈合时间长、易出现“桥形”愈合等问题。大部分患者要往返医院门诊换药引流长达月余，且要忍受长时间的肛门疼痛、肛周创面渗液污染衣裤等不便，不利于恢复正常生活工作。另外，肛门后位的括约肌间型肛瘘在行常规肛瘘切开术或肛瘘切除术后常遗留“钥匙孔”畸形，这是一个棘手的并发症，会导致长期的不同程度的肛门潮湿、溢液（伴瘙痒）等症状。

植皮术是治疗慢性难愈性创面的传统而有效的方法，但是基于肛门的功能特点和所处特殊环境，肛周创面皮肤采用植皮术治疗的文献报道少见。1927年Gabriel[8]报道了1例肛瘘切除术后运用皮片移植术的病例，该患者植皮22 d后创面完全愈合，他认为对于某些表面扁平、肉芽化的瘘管，植皮似乎是一种很好的加速创面愈合的方法。1952—1957年，Hughes[9-11]运用肛瘘切除术联合植皮术治疗单纯性肛瘘患者，结果显示这种治疗方法大大缩短了住院时间和恢复期，且复发率低。

以上两组报道中的移植皮片均取自患者大腿等部位，会造成不同程度的副损伤。在本研究中，笔者团队在手术时首先切取瘘管走行投影区域（适形）的皮肤（常规手术会将其切除丢弃）备用，彻底清除瘘管后一期植皮覆盖创面（原位皮肤植皮）缝合固定即可。其优点在于瘘管走行投影区域原位取皮不会造成其他部位因取皮导致的副损伤，而且一期植皮并不会增加皮片坏死等风险，将开放创面变为闭合创面、二期愈合变为一期愈合，取得了较满意的疗效。这一手术方式符合笔者团队提出的“肛周难愈性创面适形皮肤植皮术”的理念[12]，即根据病灶创面床实际需要，灵活设计皮片的取皮部位、厚度、大小、形状，使皮片之间不留间隙，适形完全覆盖创面，以提高皮片存活率、加速创面愈合、减少瘢痕挛缩的植皮方法。将基于该理念的植皮方法应用于骶尾部藏毛窦、肛周化脓性汗腺炎、陈旧性肛裂及其他原因所致肛周慢性难愈性创面修复取得了较好疗效[12-15]。

在本研究中，采用一期原位取皮适形植皮术治疗肛门后位低位单纯性括约肌间型肛瘘，在缩短创面愈合时间、减少返院换药次数方面有一定的优势，对肛门功能有较好的保护作用、有效避免了肛门“钥匙孔”畸形。此外，植皮术封闭开放性创面后能有效避免“桥形”愈合、肉芽增生异常等肛瘘术后开放性创面愈合过程中常见的并发症。笔者团队正基于3个医疗中心、共104例（计划样本量）患者开展一期原位取皮适形植皮术用于肛门后位括约肌间型肛瘘的临床随机对照研究，研究中增加了疼痛、出血、术后返回工作岗位的时间、创面渗液情况等观察指标，以期更为全面评价该术式的疗效。

关于如何提高皮片成活率，根据我们的经验认为需要注意以下几点：（1）手术需完全切开瘘管至内口、剔除瘘管壁，消除这一引起复发的主要危险因素；（2）避免在瘘管急性化脓性感染期进行手术；（3）植皮区创面床应平整，止血应彻底，注意避免大面积电刀灼烧，移植皮片要紧贴创面，避免皮下残留空腔及血肿；（4）仔细修剪皮片的皮下脂肪组织，将其制作为全厚皮片，全厚皮肤有相对理想的成活率且耐摩擦；（5）术后3 d内避免排粪，以防发生皮片移位，术后无需坐浴；术后第4天开始保持排正常软便。

综上所述，在肛门后位低位单纯性括约肌间型肛瘘的治疗中，完成肛瘘切除术后采用一期原位取皮适形植皮术可充分利用病灶投影区域皮源、避免由他处取皮所带来的副损伤，在促进创面愈合、减少术后并发症方面具有一定的优势，有待多中心、大样本的临床研究进一步证实该术式的有效性。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。