陈沁，葛兰

（陆军军医大学第一附属医院，重庆 400038）

扁平疣是由人类乳头瘤病毒（Human papillomavirus，HPV）感染引起的皮肤浅表性赘生物[1]。目前，扁平疣的临床治疗包括全身治疗、局部药物治疗、物理治疗、外科手术等多种方法，常以外治为主、辅以内治，但这些治疗存在用药时间长、容易留疤和复发等特点[2]。近年来，随着对光动力疗法（PDT）作用机制的深入研究和新型光敏剂5-氨基酮戊酸（ALA）的临床应用推广，ALA-PDT疗法已从肿瘤拓展到多个皮肤相关的疾病并取得了良好的效果[3]。然而，ALA-PDT治疗需要前期预处理，且不同的预处理方式对ALA-PDT疗效影响甚大[4]。因此，本文拟通过比较2 940 nm点阵激光与火针2种不同预处理联合ALA-PDT治疗面部泛发性扁平疣的效果，以期为扁平疣的ALA-PDT治疗提供更加有效的预处理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月—2020年1月经陆军军医大学门诊确诊的泛发性、双侧面部累及的扁平疣患者100例。其中对照组48例，男22例，女26例，年龄15～50岁，平均34.0岁，平均病程18个月，病情稳定者11例（22.9%），进展者30例（62.5%），快速进展者7例（14.6%）；肤色皮损患者16例，咖啡色17例，灰褐色15例，并发同行反应26例。试验组52例，男22例，女30例，年龄11～47岁，平均32.3岁，平均病程19个月，病情稳定者11例（21.1%），进展者33例（63.5%），快速进展者8例（15.4%）；肤色皮损患者17例，咖啡色20例，灰褐色15例，并发同行反应25例。对照组和试验组患者在性别、年龄、病程及病情严重程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①病程持续1年以上；②曾接受治疗但无效或复发，如外用维A酸、激光冷冻等；③累及面部且皮损面积＞30%，皮损为肤色、咖啡色或灰褐色略高出皮面的扁平丘疹；④入选前4周内未接受全身性治疗，入选前2周内未接受其他局部治疗；⑤非瘢痕体质；⑥面部无化脓性或过敏性疾病。

排除标准：①妊娠及哺乳期妇女；②对光敏剂过敏者；③对紫外线敏感者；④伴有严重的心、肝、肾功能损害者。该研究经过陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组治疗 清洁面部，治疗前涂抹复方利多卡因乳膏（北京紫光）保鲜膜进行封包1 h，然后根据不同皮损予2 940 nm激光（Pixel 2 940 Er：YAG，以色列飞顿公司）进行处理，对增生厚扁平疣进行磨削模式（能量密度500～1 100 mJ/p，光斑4 mm，脉宽短、中2种模式，对准皮疹垂直发射光斑1～2遍），对平坦的扁平疣进行点阵模式[能量密度600～1 200 mJ/p，像素（Pixel）7×7，脉宽短、中 2 种模式，对准皮疹垂直发射光斑1～2遍]。预处理完成后，将外用盐酸氨基酮戊酸（上海复旦张江生物医药股份有限公司）以舒缓凝胶溶解，配制成浓度为10%的溶液并用棉签点涂皮损处，而后将保鲜膜、避光膜平整敷于面部并妥善固定，避光封包3 h。然后生理盐水清洗面部，用红蓝光一体化光源治疗仪Camation-88C 进行照射[波长（640±10）nm，治疗强度为2级，剂量100～120 mw/cm2，光源距面部10～20 cm]，照射20 min/次，照光高度和能量根据患者的疼痛和红肿情况及时调整。

1.2.2 试验组治疗 清洁面部，敷麻药1 h，碘伏常规消毒后，将火针针体前2/3烧至发红，垂直快速刺入皮损顶部，速进疾出。针尖快速刺入疣体中央，达到疣体根部，使其炭化。体积较小的疣体进行一次性点刺，疣体较大者或密集者，可在周围加刺，最后再在疣体中心加刺1针，可至整个疣体呈焦痂状态结束行针。其他照光处理同对照组。2组患者均每2周治疗1次，共治疗3次。

1.3 疗效判定 治疗前和治疗后的第2周、第4周和第6周分别对患者治疗皮损部位采集图片并计算皮损数量，每次治疗结束后判断疗效。疗效评估标准以皮损数目减少为指标，皮损清除率（%）=（治疗前皮损数目-治疗后皮损数目）/治疗前皮损数目×100%。痊愈：皮损数目减少100%，显效：皮损数目减少70%～99%，好转：皮损数目减少20%～69%，无效：皮损数目减少＜20%，有效率以痊愈加显效计算。

1.4 不良反应 治疗期间观察并记录患者治疗过程中全身和局部不良反应情况（红斑、鳞屑、水肿、水疱、色素沉着等），其他长期不良反应包括局部水肿、色素沉着由其他无关医生进行判定。

1.5 统计学方法 数据的统计处理及绘图釆用SPSS16.0软件，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗后第2周，试验组有效率51.9%，对照组有效率31.2%，差异有统计学意义（χ2=4.379，P＜0.05）；治疗后第 4 周，试验组有效率76.9%，对照组有效率56.2%，差异有统计学意义（χ2=4.825，P＜0.05）；治疗后第 6 周，试验组痊愈率和有效率分别为73.1%和98.1%，对照组痊愈率和有效率分别为54.2%和85.4%，差异有统计学意义（痊愈率：χ2=3.874，P＜0.05；有效率：χ2=5.436，P＜0.05），见表1。试验组治疗1次、2次和3次后的皮损清除率分别为60.7%、84.6%和96.2%，对照组则分别为39.3%、66.7%和83.3%，2组每次治疗后的皮损清除率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2；随访3个月后均无复发。

表1 2组扁平疣患者治疗效果比较 例

表2 2组扁平疣患者不同治疗次数的皮损清除率比较 %

2.2 不良反应 治疗期间2组患者均未见严重的全身和局部不良反应。所有患者在照光时均有不同程度的灼热和刺痛感，照光结束后给予冰敷1～1.5 h可缓解。所有患者的红肿在第2～4天消失，皮肤出现不程度干燥、结痂及脱皮，试验组结痂脱皮的平均时间为6 d，对照组则为4 d。试验组发生色素沉着率为32例（61.5%），对照组发生率40例（83.3%），2组比较差异有统计学意义（χ2=5.881，P＜0.05）。2组患者色素沉着平均3～6个月消退，其中对照组有2例持续性轻度色素脱失。

3 讨论

自PDT被引入治疗皮肤基底细胞癌以来，ALAPDT在其他皮肤疾病的治疗中业已得到广泛应用，并在日光性角化、色斑及中重度痤疮等影响面部美容的疾病中取得了良好的治疗效果[5-6]。然而，由于光敏剂及光源穿透深度有限等原因，ALA-PDT对于面部泛发性扁平疣患者的疗效仍然有限，特别是对病程长、灰褐色增厚型的扁平疣效果不佳[7]。针对这些患者的情况，临床常采用ALA-PDT联合高频电刀、磨削、药物等进行联合治疗[8-10]。目前，联合治疗扁平疣的方法越来越受到重视，任何破坏角质层，促进药物渗透，同时对周围正常皮肤损伤小的方式，都有可能成为PDT难治性扁平疣的重要改进疗法。

研究表明点阵激光联合ALA-PDT治疗可显著提高ALA-PDT在扁平疣中的治疗效果[11]。本研究利用2 940 nm激光预处理后行ALA-PDT治疗，亦发现面部泛发性扁平疣患者的有效率和皮损清除率均超过80%，进一步证实点阵激光联合ALAPDT治疗的效果。在中医学研究中，文献报道火针亦能够用于扁平疣的治疗[12]。因此，本研究利用火针预处理联合ALA-PDT治疗作为试验组，同时纳入点阵激光联合ALA-PDT治疗作为对照组进行比较。结果发现随着治疗次数的增加，2组患者的治疗有效率和皮损清除率均逐渐增加；但试验组在治疗后的第2周、第4周和第6周有效率和皮损清除率均明显高于对照组，特别是在第6周时试验组的治疗有效率和皮损清除率均超过95%；由此提示火针预处理联合ALA-PDT治疗面部泛发性扁平疣的效果较点阵激光预处理联合ALA-PDT治疗更佳。

火针预处理优于点阵激光可通过以下几点体现：①在作用机制上，火针治疗扁平疣主要是通过火针针尖点刺直接破坏HPV包膜蛋白和核酸，使疣体脱落，同时高温导致的局部烧灼伤引起炎性反应，募集巨噬细胞增强组织的非特异性免疫应答[13]，而点阵激光则通过组织的局灶性光热破坏扁平疣的完整性和通透性，同时更快的促进皮损愈合。②在治疗模式上，火针的直径约0.5 mm，可精准作用在皮损处，由此导致的色素沉着亦局限于皮损处；而点阵激光采用是点阵和磨削，作用范围远大于患者皮损区域，且磨削的深浅难以把握，以致色素沉着出现较为明显，这可能是造成色沉发生率较高的原因。③在不良反应上，尽管2组患者均未出现明显的严重不良反应，但是点阵激光预处理组中有2例患者出现持续性的轻度色素脱失，这有可能会严重影响患者以后的日常交际和美观[14]。此外，本研究观察到每次治疗后试验组患者的痊愈例数均多于对照组，而且在经过3次治疗后的试验组患者痊愈率明显高于对照组，由此进一步表明火针的预处理效果要优于点阵激光。

综上，基于ALA-PDT在扁平疣治疗上的临床疗效业已明确[15]，如何正确选择前期的预处理方式，将对提高ALA-PDT的疗效并降低其不良反应十分关键。火针作为一种经济、方便的操作方式，有精准治疗、损伤小的特点，能够有效提高ALA-PDT治疗面部泛发性扁平疣的效果，同时还可以缩短ALAPDT的疗程，为患者减轻痛苦和经济负担。因此，火针预处理联合ALA-PDT疗法将可能成为面部泛发性扁平疣患者治疗的良好选择，值得推广。