郭琴，刘佳，郭顺，王晓红，吉津

（南京中医药大学附属江苏省中医院，江苏 南京 210029）

早期瘢痕是指病程一年以内的瘢痕[1]。其局部皮肤颜色发红，有丰富的毛细血管提供血供，质地较硬，弹性较差，厚度可达数毫米到数厘米，可伴有不同程度的瘙痒或者疼痛不适。创伤后6个月是瘢痕增生的高峰期[2]，此期的瘢痕不稳定，因此创伤后6个月之内是抑制瘢痕增生的关键时期。本项目选取病程＜6个月的早期瘢痕患者，采用非剥脱点阵激光（NAFL）结合中药“黑布药膏”治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究选取2019年6月—2020年5月在皮肤科就诊的外伤或手术后瘢痕患者，病程＜6个月，皮损面积＜10 cm2，共计56例，随机分为治疗组和对照组各28例。其中外伤38例，手术18例，年龄23～65岁，Fitzpatrick皮肤类型为Ⅲ或者Ⅳ型皮肤。所有患者签署知情同意书。

排除标准：①瘢痕体质和瘢痕疙瘩，以及瘢痕感染、破溃者；②病程＞6个月，皮损面积＞10 cm2；③孕妇或哺乳期妇女；④近1个月有暴晒或即将暴晒者；⑤有严重系统性疾病者，皮肤肿瘤患者；⑥治疗前曾外用含糖皮质激素类药物者或者其他祛疤药物者。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备和药物 1 565 nm NAFL治疗仪（M22 ResurFx）：以色列科医人公司生产。黑布药膏（江苏省中医院皮肤科自制）。成分：五倍子粉86 g、蜈蚣面 0.5 g、冰片 0.3 g、蜂蜜 18 g、陈醋 250 mL，制备方法参照文献[3]，疤克凝胶（Advanced Bio-Technologies，Inc[1]生产）。

1.2.2 治疗方法 治疗前，碘伏、生理盐水消毒治疗区域，予1 565 nm NAFL治疗。根据皮损形态，采用方形或者圆形光斑，光斑直径10～16 mm，能量20～35 mJ/cm2，光点密度150～200 spot/cm2。治疗时治疗头贴紧患者皮肤，每个光斑之间重叠＜10%，治疗结束后冷敷30～60 min。治疗组术后给予“黑布药膏”外用，换药1次/d。对照组术后给予疤克凝胶外用，2次/d。每个月治疗1次，总共给予5次治疗。24 h后局部皮肤可以清洗，嘱受试者在治疗期间注意防晒。

1.3 观察指标 首次治疗前及治疗5次后随访3个月，每次治疗前后均拍照，每次治疗前后1个月均填写温哥华瘢痕评分量表（VSS）[4]，见表1。根据瘢痕的色素、血供、柔韧度、以及皮损高度情况分别进行评分。并记录每次治疗过程中及治疗后的不良反应。如红斑、肿胀、色素沉着、疼痛等。

表1 VSS评分

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 23.0进行统计学分析，定量数据用±s表示，结果采用配对t检验。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果比较 56例患者治疗后VSS评分均较治疗前有明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）见表2；治疗组VSS评分比对照组降低更明显，t=3.071，P＜0.01为差异有统计学意义。治疗组治疗前后对比照片见图1、2。对照组治疗前后对比照片见图 3、4。

图1 足踝车碾压伤后5个月

图2 摔伤后3个月

图3 点痣术后4个月

表2 治疗前后VSS评分比较 （分，±s）

表2 治疗前后VSS评分比较 （分，±s）

组别 总分 色素 厚度 血供情况 活动度对照组 治疗前 9.50+0.19 2.00±0.04 3.10±0.12 2.20±0.07 2.10±0.07治疗后 1.54±0.28 0.43±0.20 0.61±0.11 0.39±0.09 0.11±0.06 t 23.35 7.83 15.53 14.59 22.65 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01治疗组 治疗前 9.46±0.20 2.00±0.00 3.1±0.12 2.30±0.08 2.10±0.60治疗后 0.50±0.18 0.14±0.10 0.11±0.06 0.25±0.08 0.00±0.00 t 33.55 18.73 23 17 7.83 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

图4 膝盖摔伤后4个月

2.2 不良反应 激光治疗时仅有轻微疼痛不适，患者均能耐受，且疼痛感在术后立刻消失，术后局部皮肤仅有轻微红肿、灼热感，用冰袋冰敷30 min后消退。所有患者均未出现其他不良反应。所有患者随访3个月，3例患者出现治疗部位色素沉着，余无其他不良反应。

3 讨论

增生性瘢痕是皮肤科、烧伤整形科治疗的热点、难题。传统的治疗的方法包括手术切除、加压包扎、硅酮凝胶外用等。近年来激光治疗瘢痕的方法越来越受到医师和患者的欢迎。其中，脉冲染料激光（PDL）多年来被大家公认为是治疗早期疤痕的金标准[5-6]。PDL的主要原理是光热作用作用于血红蛋白，通过抑制瘢痕内异常增生的血管，从而减少瘢痕组织的血供，达到抑制瘢痕增生的效果，但是PDL穿透深度仅仅为0.4～1.2 mm[7]。所以对于比较肥厚的瘢痕，PDL难以穿透作用于深部的血管，同时因为PDL的靶目标为血红蛋白，因而对胶原的重塑作用有限，所以单纯依赖PDL治疗早期瘢痕，往往达不到满意的治疗效果。近年来，随着激光技术的飞速发展，NAFL开始广泛应用于瘢痕的治疗。NAFL遵循点阵光热作用原理，激光发射出很多直径细小且一致的光束，作用于皮肤后，在其中产生很多大小一致、排列均匀的三维柱状热损伤带，称为微热损伤区（MTZ）。激光作用的靶组织为水，激光的光热作用能直接破坏增生的纤维组织，同时可促进Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅶ型胶原以及弹性蛋白的合成增加，诱导真皮的重建，同时，激光的光热作用也能直接损伤血管内壁，从而抑制血管的增生，可谓是双管齐下[8-12]。根据波长不同，NAFL分为1440nm、1540nm、1 550 nm和1 565 nm类型。本研究采用的是波长1565nm的新型铒玻璃光纤激光，有最新的CoolScan一体化冷却系统，热弥散更小，对组织损伤更小，因而，更适合较深肤色的亚洲人群，治疗更安全。

本试验所采用的“黑布药膏”是中医皮肤科泰斗赵炳南先生的传统制剂，多年来在治疗增生性瘢痕方面取得了非常好的临床疗效。该复方中的五倍子为君药，其有敛肺降火、止血、收湿敛疮之功效，臣药冰片有抗细菌、真菌，消炎，镇痛等作用，冰片在中药配伍中常用作佐药，即帮助其他药物更好的发挥疗效。蜈蚣有通络止痛、攻毒散结、息风止痒的功效，研究发现蜈蚣酸性蛋白（CAP）是从蜈蚣中提取的中药有效成分，有抗瘢痕增生作用。大量研究表明，将蜈蚣等药物制成膏剂涂抹于增生性瘢痕上，对瘢痕增生有抑制作用[13]。此外，已有数据表明五倍子和蜈蚣提取物可以抑制成纤维细胞的增殖和胶原合成，其治疗烧伤后瘢痕的总有效率达95%，这提示中草药对于治疗增生性瘢痕有广阔的应用前景[14]。

由于点阵激光产生的MTZ，形成直达真皮的密集孔道，因此采用点阵激光后，即刻外用药物，可增强局部药物的透皮吸收。笔者创新性地在点阵激光术后外用“黑布药膏”，可以使药物通过点阵激光形成的孔道充分透皮吸收进入真皮，同时点阵的孔道于激光术后4 h左右关闭，创面损伤小、恢复期短、无休工期，患者依从性好[15]。

NAFL在瘢痕治疗的参数设置方面，无统一标准。但研究发现高能量容易产生色素沉着以及诱发瘢痕加重的风险[16-19]，所以，笔者选取了更为温和的治疗方法，即低能量低密度的治疗参数。能量20～35 mJ/cm2，光点密度 150～200 spot/cm2。因能量低、密度小、热损伤小，治疗后即刻不良反应仅仅为轻度红斑水肿和疼痛。疼痛在治疗结束后即消失，肿胀持续0.5 h左右，治疗后1 d左右红斑也基本消退。3例受试者出现轻度色素沉着，色素沉着的出现可能与个体体质差异和术后的防晒防护不当有关。

终上所述，1 565 nm NAFL配合传统中药“黑布药膏”治疗早期瘢痕，疗效确切，恢复期短、无休工期，患者依从性好，值得临床推广运用。