陈小波，韩兆峰，黄立新

（1.南阳市中心医院，河南 南阳 473000，2.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

瘢痕疙瘩是继发于皮肤创伤或自发形成的，且过度生长的病理性瘢痕组织，其特点包括病变超过原始皮肤损伤范围、持续性生长，外观表现为高出皮肤表面，质硬韧和充血的结节状、条索状或片状肿块样组织[1]。瘢痕疙瘩是整形外科、皮肤科、烧创伤科的常见病和多发病，可见于全身各个部位，有治疗抵抗及复发率高等特点。切口张力影响伤口愈合的质量，且张力过大也易形成瘢痕[2]。皮肤减张治疗成为预防或减小术后瘢痕的常见治疗方法，一般采用皮下减张来达到减小切口张力的效果[3]，近年来，外用皮肤减张器也逐渐被认可[2]。

A型肉毒素广泛用瘦脸、除皱、治疗斜视、眼肌痉挛等领域，有报道指出，其可以促进伤口的愈合，减轻伤口瘢痕或瘢痕增生的程度[4]。本文探讨A型肉毒素联合皮肤表面减张器并X线局部照射治疗腹部瘢痕疙瘩的疗效，并行总结。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 选取2015年3月—2018年12月来我院就诊并接受手术治疗的腹部瘢痕疙瘩的患者。纳入标准[5]：①肿块隆起于皮肤表面，坚硬，表面光滑发亮，界限欠规则，1年内无退缩征象；②病变超过原始损伤边缘，向周围正常组织发生浸润，呈蟹足状生长；③有持续性生长、发红、疼痒等临床症状，无自愈倾向，不能自行消退；④单纯手术切除后极易复发，且复发范围可超过原瘢痕范围；⑤病理学检查证实瘢痕疙瘩组织内有胶原及基质成分的大量沉积，成纤维细胞很多，并有分裂相。排除标准：①肉毒素禁忌症患者；②孕妇、哺乳期妇女及治疗期间有生育计划的；③患有精神疾患及不能配合及耐受本试验者。

根据以上标准筛选出24例患者，其中剖宫产手术导致者10例，腹部其他手术导致者4例，烧烫伤引起者7例，搔刮致局部破损引起者3例，随机分成联合治疗组和对照组。联合治疗组12例，男5例，女7例，年龄11～54岁，平均33岁，病程8个月～9年，瘢痕疙瘩宽度17～25mm，平均（23.35±0.37）mm；对照组12例，男6例，女6例，年龄13～53岁，平均34岁，病程10个月～8年，瘢痕疙瘩宽度18～24 mm，平均（22.56±0.29）mm。2组患者在年龄、性别及病程方面差异无统计学意义（P＞0.05）。受试患者均已告知，并签署知情同意书。

1.1.2 药品与器材 A型肉毒素（100 U，衡力，兰州生物制品研究所有限责任公司），用2.5 mL生理盐水稀释，配置时应在较低温度下配置，减少晃动，防止其生物活性的损失及气泡产生；医用皮肤表面缝合器（成都市新津事丰医疗器械有限公司）；游标卡尺（北京清华紫光制药厂）。

1.2 方法 2组患者的手术均由同1名有经验的整形外科医师及助手完成，瘢痕疙瘩采取直接切除，适当游离切缘两侧，给予皮下充分减张，无张力缝合皮肤。对照组在切口上覆盖凡士林纱布，将医用皮肤表面减张器对称的贴在切口的两侧并收紧装置上的锁扣（减张器初始间隙宽度为2.3 cm），通常内移2～3个锁扣，约收紧0.5～1.1 cm宽度，中间留下约1.2～1.8 cm的空隙；若切口有弧度可将减张器剪开，沿切口走向黏贴。联合治疗组沿切口长轴在切缘两侧注射A型肉毒素，用乙醇局部消毒，待酒精挥发后，沿切口长轴、在两侧距切缘6～8 mm，每点间隔1 cm，用1 mL注射器30 G针头，每点注射4 U，总量不超过100 U，且只注射1次，并用同样方法黏贴皮肤减张器。嘱患者每2周更换皮肤减张器1次，期间如脱落应及时更换，每次更换前清洁局部皮肤。2组患者均在切口及切缘1 cm范围内给予局部X线照射治疗，总剂量为18戈瑞，术后12 h给予首次照射，分2次完成照射，间隔1周。

1.3 术后随访及疗效观察

1.3.1 术后随访 所有随访观察均采用门诊复诊的形式，对患者行术后1、3、6个月进行随访，观察切口瘢痕宽度，以及切口瘢痕色泽、厚度、柔软度及血管分布的情况，给予照相，了解患者满意度。对2组患者的切口瘢痕宽度、温哥华瘢痕评分量表（USS）值进行数据记录并进行数据分析。第1个月随访时所有患者均未缺失；第3个月时联合治疗组有1例患者、对照组有2例患者缺失随访；第6个月随访时，联合治疗组有2例患者、对照组有2例患者缺失随访，故实际有效随访例数为17例，联合治疗组为9例，对照组为8例。

1.3.2 术后切口瘢痕宽度测量 术后随访的各个时间点，将每组患者术后切口瘢痕平均分为4等份，并分别选取位于1/4、1/2、3/4这3个位置，采用游标卡尺对3处进行瘢痕宽度的测量并记录，数值求取平均值后进行定量比较。

1.3.3 VSS对术后切口瘢痕的评估 术后随访的各个时间点，观察术后切口瘢痕的色泽（M）、厚度（H）、血管分布（V）和柔软度（P），并用 VSS表对其进行描述性评估，并行数据记录。

M：0分为瘢痕颜色与身体正常部位皮肤颜色近似；1分为色泽较浅；2分为混合色泽；3分为色泽较深。H：0分为正常；1分为＜1 mm；2分为 1～2 mm；3分为2～4 mm；4分为＞4 mm。V：0分为瘢痕肤色与身体正常部位近似；1分为肤色偏粉红；2分为肤色偏红；3分为肤色呈紫色。P：0分为正常；1分为柔软的（在最少阻力下皮肤能变形的）；2分为柔顺的（在压力下能变形的）；3分为硬的（不能变形的，移动呈块状，对压力有阻力）；4分为弯曲（组织如绳状，瘢痕伸展时会退缩）；5分为挛缩（瘢痕永久性短缩导致残废与扭曲）。

1.3.4 术后患者满意度的调查 根据满意度评估量表，将满意度分为5个等级，分别对应1～5分。在随访的各个时间点，由患者亲自打分，数值求取平均值后进行定量比较。评价标准如下：1级（1分）很不满意（与患者期望很不同，很不吻合）；2级（2分）不太满意（不符合患者的期望，不太符合）；3级（3分）尚可（与患者期望相符，差不多）；4级（4分）“较满意（超出患者的期望，比较吻合）；5级（5分）非常满意（大大超出患者的期望，非常吻合）。

1.4 统计学分析 应用SPSS 21.0统计软件对各定量指标进行统计学分析，相关数据将根据需要以均值±标准差（±s）的方式表达，2组数据之间的比较主要采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后满意度的调查 术后2组患者术后均感觉满意，联合治疗组患者满意度更高，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 2组患者的术前/术后满意度比较 （±s）

表1 2组患者的术前/术后满意度比较 （±s）

注：与对照组比较，*P＞0.05.

患者术前/术后满意度术前 1个月 3个月 6个月对照组 1 2/8 1.8 5±0.3 7 4.4 2±0.4 2 3.2 5±0.2 9 4.2 5±0.3 4联合治疗组 1 2/9 1.9 1±0.2 9 4.3 9±0.3 3 3.3 5±0.3 6 4.3 2±0.5 1*组别 n（术前/术后）

2.2 术前瘢痕疙瘩宽度及术后切口瘢痕宽度的测定 术前2组患者瘢痕的宽度比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后3个时间点切口瘢痕宽度，联合治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者术前瘢痕疙瘩的宽度及术后切口瘢痕宽度的测定 （mm，±s）

表2 2组患者术前瘢痕疙瘩的宽度及术后切口瘢痕宽度的测定 （mm，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

术前瘢痕疙瘩及术后切口瘢痕宽度术前 1个月 3个月 6个月对照组 1 2/8 2 3.3 5±0.3 7 1.4 2±0.4 2 2.7 5±0.2 9 3.9 5±0.3 4联合治疗组 1 2/9 2 2.5 6±0.2 9 1.3 9±0.3 3 1.8 2±0.3 6*3.2 5±0.5 7*组别 n（术前/术后）

2.3 VSS评分的比较 在随访的各个时间点，2组患者瘢痕行VSS评分，均由3位经验丰富的临床医师分别进行，并取平均值，术前VSS评分，2组患者差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个时间点VSS评分，联合治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 2组患者术前及术后瘢痕VSS评分比较 （分，±s）

表3 2组患者术前及术后瘢痕VSS评分比较 （分，±s）

注：术前2组 VSS比较，P＞0.05；术后2组 VSS比较，在3、6个月时，P＜0.05。

V S S评分术前 1个月 3个月 6个月对照组 1 2/8 8.8 9±0.7 2 2.3 6±0.6 2 4.9 4±0.9 1 4.3 8±0.2 4联合治疗组 1 2/9 9.1 5±0.5 3 2.1 8±0.4 7 4.1 9±0.5 0*3.1 1±0.4 1*组别 n（术前/术后）

3 讨论

瘢痕组织发生于人体创伤修复过程，当外来的生物、化学或物理损伤作用于局部皮肤，即可诱发体内连锁的体液—细胞反应，进而导致一系列以纤维蛋白起主导作用的纤维组织增生性炎性反应过程，瘢痕组织即为这种炎性反应过程的最终产物[5]。手术或外伤产生的瘢痕一直是外科医师头疼的问题，其不仅影响患者的外观，在关节等特殊的部位，往往会对患者的功能产生影响，故对于瘢痕的防治非常有意义。

瘢痕疙瘩的发生机制目前尚不完全清楚，以前认为瘢痕疙瘩的形成可能与遗传、免疫以及局部组织张力等相关[6]。而其好发于张力较大的部位如前胸、肩部、耻骨联合处等，也说明局部张力增加可能是促进瘢痕疙瘩生成的原因之一[7]。临床试验也发现，通过调整切口走向，减小切口张力可以减少瘢痕的发生[8]。而传统方法，往往通过皮下逐层减张缝合、皮内连续缝合的方法，将缝合张力分布于皮下深层组织，使切口浅层组织行低张力愈合，减少瘢痕产生。皮下减张缝线有效对抗切口张力的同时，会对相应的组织产生一定的切割，如果缝合过紧过密，对周围组织的血供将产生一定影响，并且长期残留患者体内的异物（缝线）也易引起线结反应，甚至感染等；而皮肤牵张器属于有创减张，其需在周围正常皮肤上开孔从而造成新的创伤，并可能产生新的瘢痕；减张胶布尽管使用方便、易于更换，但多用于一些张力较小的面颈部小手术切口，而对于张力较大的手术切口，减张胶布则无法满足所需的减张力度。医用皮肤表面减张器不会对切口以及周围皮肤造成创伤，而且减张力度较强，适用于胸部、腹部、肩背部、四肢等张力较大的部位。通常在术后将减张器黏贴于切口的两侧皮肤，将伤口的张力转移至伤口外的正常皮肤上，可有效减小切缘处的皮肤张力，有利于术后切口的愈合。

A型肉毒素是一种神经毒素，通过抑制神经-肌肉接头的乙酰胆碱释放从而引起局部横纹肌麻痹，减少因肌肉牵拉引起的皮肤张力，因而减少瘢痕张力和张力引起的瘢痕周围炎性反应[9]。最初应用A型肉毒素防治瘢痕的设想也是基于A型肉毒素的应用可以减少切口张力，从而减少瘢痕形成[10]。进一步研究发现，A型肉毒素能使大多数瘢痕疙瘩成纤维细胞处于非增殖期（G0和G1期），并且减少瘢痕疙瘩成纤维细胞中转化生长因子（TGF）-β1的表达[11]，而TGF-β1被认为是瘢痕疙瘩发病中最主要的调节因子，与其在组织中过度沉积和纤维化密切相关[12]。于波等[13]应用A型肉毒素预防和治疗早期增生性瘢痕，证实其可使增生性瘢痕变软变平，瘢痕增生明显改善。目前研究也发现，应用肉毒素治疗病理性瘢痕均未发现严重的不良反应[14]，故可以作为安全有效的瘢痕疙瘩防治方法。

本次试验也观察到2组患者在术后均出现轻度的瘢痕增生，局部增厚，色泽改变（颜色加深），质地变硬等情况，尤其在术后3个月时最明显，但在术后6个月时瘢痕有所改善，开始有所变软等，在有限的随访时间里，均暂未出现瘢痕疙瘩，2组比较，联合治疗组术后瘢痕增生及恢复情况均优于对照组，且在各个时间点的VSS评分较低。2组患者术后切口宽度进行比较，联合治疗组的切口瘢痕的宽度小于对照组。

综上所述，腹部瘢痕疙瘩患者，术后行医用皮肤表面减张器的同时，联合肉毒素注射，并X线局部照射可进一步减少瘢痕疙瘩的复发，且切口瘢痕相对较窄，并能提高患者满意度。