戚茂轩，高迎霞，周晓楠，武静，孙国丽

（中国医学科学院皮肤病医院，江苏 南京 210042）

银屑病是一种由遗传与环境共同作用、免疫介导的慢性炎症性皮肤病，影响了全球2%～3%的人口[1]。银屑病也是一种心身性疾病，心理因素在银屑病的诱发、发展及治疗中有重要作用[2]。银屑病反复、迁延的特点导致部分患者对治疗失去信心，甚至中断治疗引起疾病反复发作，严重影响患者的身心状况以及生活质量[3]。研究表明，心理治疗可以减轻或消除银屑病患者身体症状，改善其心理精神状态，适应家庭、社会和工作环境。因此要对银屑病患者进行有针对性的健康管理和健康教育[2]。加拿大学者Cameron等[4]基于疾病不同阶段照顾者知识及康复技能等需求不同，提出时机理论及其框架[5]。时机理论认为，疾病的治疗及护理过程是一个动态发展的变化过程，患者在患病时期的照护需求存在差异[6]。通过查阅文献资料，发现基于时机理论的护理模式可以提高患者的自我护理能力和生活质量[7-8]。动机性访谈是通过帮助患者发现并克服自身矛盾心理，从而引发其行为改变的一种以患者为中心的人际沟通方法[9]。动机性访谈在其他研究中证明可以提高患者治疗依从性，改善患者心理状态，有利于促进治疗效果与生活质量的提高[10-11]。因此，本研究旨在探讨基于时机理论的动机性访谈技术对成年银屑病患者自我效能水平、服药依从性以及生活质量的影响，以期为制定基于疾病进程的有针对性的整体疾病管理方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样方法选择2019年1月—2019年10月在某三级皮肤病专科医院过敏免疫科住院的银屑病患者为研究对象。纳入标准：①符合《中国银屑病诊疗指南（2018简版）》[12]关于银屑病的诊断标准；②年龄≥18岁；③病程≥3个月；④能够正常沟通交流及接受电话随访者。排除标准：①使用生物制剂治疗的患者；②存在认知障碍或者难以沟通的患者；③伴有其他皮肤病的患者或合并严重呼吸、消化、循环、泌尿、血液、内分泌系统疾病。按入院顺序编号，采用随机数字表法将118例患者随机分为对照组和试验组，每组59例患者。2组人口学资料、疾病状况等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表 1。

表1 2组一般资料比较 例（%）

1.2 方法 对照组患者实施常规的健康教育，即患者住院期间告知患者常规的用药知识，出院前对患者进行出院健康指导，出院后进行常规定期电话随访。试验组采用基于时机理论为指导的动机性访谈护理模式进行干预。

1.2.1 成立动机性访谈护理小组 访谈小组由有本科学历且皮肤科工作时间＞5年的3名护师组成。研究前期，小组成员查阅并共同探讨时机理论知识以及动机性访谈技巧，加强对动机访谈知识的理解，掌握动机性访谈的技巧。在研究的设计、实施和资料分析过程中由1名有医学人类学课程基础和质性研究经验的护理硕士及1名具备国家三级心理咨询师资质的护理硕士全程跟踪把控。

1.2.2 制定动机性访谈提纲 在时机理论的指导下，根据患者疾病发展的动态需求制定针对性的访谈提纲。访谈内容和提纲以提高银屑病患者的自我效能、服药依从性以及生活质量为目的，从发病机制、治疗方法、皮肤护理、用药知识、饮食指导、复诊时间、日常休息与活动、对疾病的认知、银屑病的预后、心理和家庭负担进行访谈。

1.2.3 确定动机性访谈时间 在查阅资料和前期研究[13]的基础上，将时机理论5个阶段具体时间调整为入院初期（入院第1～3天）、出院准备期（出院前1天）、出院第1个月、出院第2个月、出院第3个月。访谈约30 min/次，共访谈5次。

1.2.4 实施动机性访谈 第1次访谈：定于入院后第1～3天进行，本次主要是根据访谈提纲采用一对一面对面的方式了解银屑病患者的一般情况（经济情况、家庭关系等）、疾病的现状（皮损面积、有无累及其他系统等）以及心理情况（对疾病的了解以及态度），告知患者银屑病住院期间的基础知识（用药知识、饮食知识、日常护理等），与患者建立良好的护患关系。第2次访谈：时间为出院前1天，根据访谈提纲对患者住院期间的自我护理行为（饮食调节、涂药方法、遵医行为、合理作息）进行总结，对于患者做的好的方面表示肯定和鼓励，对于患者仍然欠缺的方面进行指导。同时询问患者住院期间还有哪些问题需要解决，并与患者共同制定出院后的居家护理内容。第3次访谈：根据访谈提纲，本次定于出院后1个月进行电话随访，了解患者出院后的休息与活动情况、饮食情况、皮损情况、是否按照计划用药，及时评估患者自我护理效果。询问患者有无疾病或者生活中的问题。根据本次访谈结果制定下一次访谈提纲。第4次访谈：定于出院后2个月进行电话随访，根据访谈提纲，询问患者上个月的疾病和生活问题是否得到解决以及近1个月有无皮肤护理的经验和新的生活问题。与患者共同探讨并制订出切实可行的干预计划，及时处理患者计划实施中的问题，鼓励患者按照计划落实疾病相关的自我管理。第5次访谈：定于出院后3个月进行电话随访。根据访谈提纲，本次重点评估干预效果，对于患者在干预过程中做得好的方面给予肯定。根据量表内容进行针对性的提问，并鼓励患者在疾病允许的情况下正常参与工作和生活，积极融入社会提升生活质量。

1.3 效果评价 干预3个月末，比较2组患者的自我效能水平、服药依从性以及生活质量。①一般自我效能感量表（General self-efficacy scale，GSES）[14]：此量表包括10个条目，各条目评分1～4分，完全不正确计1分，少数正确计2分，多数正确计3分，完全正确计4分。量表得分＞30分为高，20～30分为中，＜20分为低。②服药依从性（morisky量表）：本研究以王洁等[15]汉化的量表为基础，根据研究对象及内容的不同将原量表进行相应的调整（将原量表中的糖尿病药物改为银屑病药物，使其符合研究目的）。修订后的量表包含 8 个条目，1、2、3、4、6、7 个问题“是”记为0分、“否”记为1分，第5题“是”计1分，“否”计0分，第8题采用采用Liket5级评分法计分（“一直”计为 0 分、“经常”计为 0.25 分、“有时”计为0.5 分、“偶尔”计为 0.75 分、“从不”计为 1 分），量表分值为0～8分，分数低于6分为依从性差，介于6～8分为部分依从，等于8分为完全依从，以部分依从与完全依从计算总依从[15]。③皮肤病生活质量量表（Dermatology life quality index，DLQI）：此量表共 10个条目，每个问题采用Liket4级评分法计分，（“无”计 0分、“轻微”计 1分、“中度”计 2分、“重度”计 3分），所有问题分数相加，得分越高说明疾病对患者生活质量的影响越大。

1.4 统计学分析 将数据录入Excel中，采用SPSS 19.0进行统计学分析，定量资料统计描述采用均数±标准差，定性资料采用n（%）表示；2组资料定量资料比较采用独立样本t检验；组内比较采用配对样本t检验；定性资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后2组患者GSES水平比较 干预前2组差异无统计学意义（P＞0.05），试验组患者干预3个月后GSES得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 干预前后2组患者GSES水平比较 （分，±s）

表2 干预前后2组患者GSES水平比较 （分，±s）

组别 n 自我效能 t P干预前 干预后对照组 59 17.86±1.27 19.10±1.45 8.734 0.000试验组 59 17.71±1.20 22.22±2.59 16.396 0.000 t 0.671 -8.066 P 0.504 0.000

2.2 干预前后2组患者服药依从性比较 干预前2组差异无统计学意义（P＞0.05），试验组患者干预3个月后服药依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3、4。

表3 干预前2组患者服药依从性比较 例（%）

表4 干预后2组患者服药依从性比较 例（%）

2.3 干预前后2组患者DLQI比较 干预前2组差异无统计学意义（P＞0.05），试验组干预3个月后生活质量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 干预前后2组患者DLQI比较 （分，±s）

表5 干预前后2组患者DLQI比较 （分，±s）

组别 n 生活质量 t P干预前 干预后对照组 59 21.07±2.42 20.02±1.75 -5.039 0.000试验组 59 21.05±2.26 16.81±1.63 -20.060 0.000 t 0.039 10.285 P 0.969 0.000

3 讨论

时机理论将疾病分为5个阶段，强调护理的阶段性与时效性[16]。因此，其更能满足银屑病患者的动态需求。动机性访谈分阶段的分析患者的感受以及对自我管理的理解和现存缺陷等了解与否，与患者共同探讨和协商，制定出适宜的宣教方式，较常规教育而言，其更注重患者自身的感受[17]。同时，患者主动判断自己所存在的问题并及时解决，保障患者安全，比起以往护士单方面地给患者灌输式的教育更易使患者接受及执行[18]。研究表明，动机性访谈在国内外慢性病管理方面得到比较广泛的应用，在患者行为改变方面也取得较好的效果[13]。

银屑病是一种免疫介导的疾病，病程长、反复发作，严重影响患者生理和心理健康，降低生活质量，且由于各种原因导致用药依从性不佳，影响疾病预后[19]。时机理论框架强调了照顾者在患者患病不同阶段的特殊需求并且为照顾者可能遇到的需求进行动态的指导[5]。所以基于时机理论，根据银屑病患者的动态需求对银屑病患者进行健康指导可以更好的满足银屑病患者的需求。银屑病也是一种心身性疾病，心理因素在银屑病的诱发、发展及治疗中有重要作用[2]。所以银屑病患者的行为改变和心理状态在疾病治疗和恢复中有重要意义。而动机性访谈是一种以“患者为中心”充分利用病患自身资源，将其作为患者积极性行为改变的基础的一种健康教育形式[20]。动机性访谈以开放性提问、反应性倾听、肯定和总结及告知的访谈技巧，通过评价患者访谈前后的差异和治疗效果来反映访谈的有效性，与传统的健康教育方法相比，改变了患者被动接受的地位[10]，以此建立银屑病患者行为改变的动机，使其自愿接受并积极主动去改变，最终达到出院后护理行为规范化的目的，从而提高银屑病患者的疾病管理能力。因此动机性访谈的运用对银屑病患者出院后的自我护理行为有重要影响。因此，基于时机理论的动机性访谈在成年银屑病患者中的现实意义有待进一步拓展。

基于时机理论的动机访谈是一种行之有效的健康教育方法。其对于提高银屑病患者自我护理意识、规范护理行为有重要作用。将基于时机理论的动机性访谈技术应用于成年银屑病患者护理中可以提高患者自我效能水平、服药依从性以及生活质量。但目前，国内对动机性访谈的应用尚处于起步阶段[11]，同时本研究所选样本量有限且研究时间较短，因此动机性访谈式健康教育对成年银屑病患者护理的长期影响还需要做进一步的探索和研究。