季鹏飞，何凯

1.齐河县人民医院骨外科，山东齐河 251100；2.鄂尔多斯市中心医院骨科，内蒙古鄂尔多斯 017000

跗骨损伤中常见跟骨骨折，且骨折类型多以关节内骨折为主。临床上对跟骨骨折类型的评估主要借助CT 影像技术，临床医师借助CT 影像技术能够对骨折的性质进行更深刻的了解和认识，从而提高诊断判定的准确性[1-3]。 近年来医学技术不断进步更新，医疗器械也在不断的换代升级，手术技术和内固定器械设备也获得了较大的进展，对跟骨骨折移位进行手术治疗也被广大患者所接受[4-7]。传统的手术切口主要以外侧“L” 形切口为主，此种切口方式术后易发皮肤坏死和切口感染等并发症，延缓患者的康复速度，不利于手术效果的实现[8-10]。基于此，该研究选取该院骨科2018年7 月—2020 年6 月接收的100例SandersⅢ型跟骨骨折患者为研究对象，探究将外侧纵行小切口与跗骨窦切口联合应用于跟骨移位骨折的治疗中的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院骨科接收的100例SandersⅢ型跟骨骨折患者为研究对象，按照随机数字抽样分组法分为观察组和传统组，各50例。 观察组中男、女分别有26例、24例；年龄20～69 岁，平均(41.53±9.68）岁；其中有16例为车祸损伤，34例为坠落伤； 从受伤到进行手术的时间为5～10 d。 传统组中男、女分别有28例、22例；年龄19～68 岁，平均(41.26±8.74）岁；其中有20例为车祸损伤，30例为坠落伤；从受伤到进行手术的时间为6～12 d。 所有研究对象伤后均将患肢抬高并使用药物进行消肿治疗，分别给予跟骨侧位检查、CT断层扫描检查、三维重建检查和轴位X 线片检查。 两组患者的一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05)，具可比性。该研究经过医院医学伦理委员会的批准同意，并且所有患者知情且签订知情同意书。

1.2 方法

两组手术主刀医师均为同一位高年资主任医师，均使用跟骨外侧解剖型锁定钢板进行固定。

观察组患者采取椎管内麻醉方式，单侧及双侧跟骨骨折分别采取侧卧位或俯卧位。在跟骨后外侧面与跟腱前方取长度为3.5 cm 纵形切口，另外于外踝尖下到第5 跖骨基底做斜行切口长度为3 cm，并将其锐性分离至骨膜下，两切口形状呈 “八” 字。 将皮肤和皮下组织进行锐性切开分离，在后外侧做一纵行切口直至分离到骨膜后方，使用骨膜起子或手术刀剥离向前至骨膜下边缘呈斜形切口，在骨膜下建立两斜行切口之间的隧道，并注意保护好腓骨长短肌肌腱避免使之受到损伤，在前方斜行切口线暴露出后距下关节面，使用骨膜起子在直视状态下撬拨复位塌陷的跟骨后关节面骨片，完成后将复位的骨块使用克氏针进行临时固定，然后将适当的钢板紧贴跟骨外侧壁从后侧切口处潜行置入，最后使用螺钉进行固定。 使用大量的生理盐水对切口进行冲洗后放入1 根负压引流管，使用可吸收线对皮下组织进行连续缝合，使用1 号线对切口皮肤进行间断缝合，先用聚维酮碘纱布将切口覆盖后再用无菌纱布进行包扎，延后将止血带松开使用弹性绷带进行适度的加压和包扎。

传统组患者麻醉方式和体位选择同观察组，于跟骨外侧作一 “L” 形延长切口，从外踝上3 cm 处的腓骨后缘到跟腱后缘中点，垂直向下延伸到足底皮肤和足背的交界点处，然后向前延伸到距第5 跖骨基底附近1 cm 的范围。 借助圆形刀片将骨膜和软组织沿骨折外侧面骨面逐渐剥离，并全层掀起皮瓣，尽量避免使用电刀和拉钩，避免腓肠神经受损。 然后借助无牵拉技术将皮瓣向上掀起至切口敞开，使用克氏针3 枚分别向骰骨、腓骨远端和距骨外侧突处插入，并将克氏针弯曲向上将皮瓣牵开，将距下关节和骨折端暴露出来。 先对跟骰关节进行复位，然后将跟骨外侧皮质后掀开，使用骨膜剥离器将跟骨后关节面骨折块由内向外进行撬拨复位，将克氏针按照由外向内的方向置入并将其于载距突处进行临时固定。然后将较粗的克氏针置入跟骨后部并向后下方进行牵拉操作，对跟骨高度及宽度进行恢复，对跟骨内翻畸形进行纠正。 使用C 臂机进行侧轴位透视，对内翻畸形纠正情况、Bohler角及Gissane 角恢复、关节面复位情况进行检查确认。复位完成后将1 块锁定钢板（跟骨解剖型）贴于跟骨外侧，并使用锁定螺钉进行固定。 缝合包扎方法同观察组。

术后将患侧肢体抬高并使用药物进行消肿治疗，术后第3 天开始踝关节和足趾功能锻炼，术后13 d左右拆线，术后9 周左右开始负重功能训练，术后13周左右复查患肢，根据恢复情况决定是否完全进行负重训练。 术后对患者进行定期随访。

1.3 观察指标

安排患者分别在术后1 个月、3 个月、6 个月、1年时间到该院门诊进行跟骨侧轴位检查和复查，对切口皮肤及软组织状况进行观察和记录。 对术前、术后和末次随访时的跟骨Bohler 角及Gissane 角进行检测并记录，采用AOFAS 评分标准对术后1 年患者的恢复情况进行评估。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件对研究取得的数据资料进行分析和归纳，计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t 检验； 计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间和影像学比较

观察组的手术时间为（68.9±12.3）min，传统组的手术时间为（65.7±11.9）min，两组手术时间比较差异无统计学意义（t=1.322,P=0.189)；观察组术后Bohler角（26.9±4.9）°与术前Bohler 角（12.8±5.2）°比较有显著的改善，差异有统计学意义（t=13.954,P＜0.05）。 观察组术后Gissane 角（123.2±4.8）°与术前Gissane 角（108.3±9.0）°比较有显著的改善，差异有统计学意义（t=10.329,P＜0.05）。 传统组术后Bohler 角（27.8±5.6）°与术前Bohler 角（11.6±5.0）°比较有显著的改善，差异有统计学意义（t=15.259,P＜0.05）。传统组术后Gissane角（125.0±5.2）°与术前Gissane 角（108.9±8.7）°比较有显著的改善，差异有有统计学意义 （t=11.232,P＜0.05）。 两组末次随访手术疗效与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者影像学对比[（±s），°]

表1 两组患者影像学对比[（±s），°]

注：t1 为同组术后与术前对比，P1＜0.05；t2 为同组末次随访与术前对比，P2＜0.05

时间观察组（n=50）Gissane 角 Bohler 角传统组（n=50）Gissane 角 Bohler 角术前术后末次随访t1 值P1 值t2 值P2 值108.3±9.0 123.2±4.8 122.5±4.8 10.329＜0.001 9.844＜0.001 12.8±5.2 26.9±4.9 25.1±4.9 13.954＜0.001 12.173＜0.001 108.9±8.7 125.0±5.2 125.2±4.6 11.232＜0.001 11.712＜0.001 11.6±5.0 27.8±5.6 25.6±5.3 15.259＜0.001 13.586＜0.001

2.2 两组患者AOFAS 评分比较

统计末次随访时的AOFAS 评分情况，观察组平均评分为（83.9±9.2）分，传统组AOFAS 平均评分为（83.5±8.9）分，两组AOFAS 评分比较差异无统计学意义（t= 0.171,P＞0.05)。

2.3 两组患者并发症发生情况比较

观察组并发症发生率与传统组相比明显较低(8.0%＜34.0%)，差异有统计学意义（P＜0.05)。 见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较

3 讨论

跟骨属于人体跗骨的一部分，近年来跟骨骨折患者明显升高，多为高空坠落或交通事故所致，由于轴负荷的巨大偏差大多会对跟骨后关节面造成严重的损伤，骨折类型以关节内骨折为主[11-12]。跟骨发生骨折以后，关节的宽度增加、高度减小，足弓呈塌陷状态，引发创伤性关节炎、足部疼痛等功能性障碍，使患者的生活质量严重下降[13-15]。因此需要经过手术来使跟骨的长度、宽度和高度、Gissane 角Bohler 角得到恢复，特别是跟骨后关节面解剖位置的恢复[16-18]。 传统的跟骨骨折治疗方式以骨外侧 “L” 形切口为主，这种治疗方式可以充分暴露骨折位置，能够在直视状态下清晰的观察到完整的跟骨外侧壁，并将骨折线清晰地暴露出来，对跟骨关节、距下关节、跟骨外侧壁、后关节面、进行复位重建，保护腓骨长短肌腱及腓肠神经免受损伤[19-20]。 其缺点在于剥离范围较广，容易对跟骨外侧血供造成破坏，并容易引发术后切口感染、皮肤坏死、骨髓炎等并发症，无法清晰的判断内侧关节面和跟骨内侧壁的复位状况[21]。 该次研究将外侧纵行小切口与跗骨窦切口联合应用于跟骨移位骨折的治疗中，疗效较为理想。 研究结果显示：观察组的手术时间为（68.9±12.3）min，传统组的手术时间为（65.7±11.9）min，两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05)；观察组术后Bohler 角（26.9±4.9）°与术前Bohler 角（12.8±5.2）°比较有显著的改善（P＜0.05）。 观察组术后Gissane 角（123.2±4.8）°与术前Gissane 角（108.3±9.0）°比较有显著的改善（P＜0.05）。 传统组术后Bohler 角（27.8±5.6）°与术前Bohler 角（11.6±5.0）°比较有显著的改善（P＜0.05）。 传统组术后Gissane 角（125.0±5.2）°与术前Gissane 角（108.9±8.7）°比较有显著的改善（P＜0.05）。 两组末次随访时的AOFAS 评分分别为（83.9±9.2）分、（83.5±8.9）分，差异无统计学意义（P＞0.05)。观察组术后并发症发生率与传统组相比明显较低(8.0%＜34.0%)（P＜0.05)。 刘磊等[22]通过选择44例SandersⅢ型跟骨骨折患者进行研究，根据不同的切口为观察组（跗骨窦切口）和对照组（传统 “L” 形切口），观察组出院时Bohler 角、Gissane 角均较术前有明显改善（P＜0.05）； 观察组术后10 个月Bohler 角、Gissane 角同均优于术前（P＜0.05）。 对照组出院时Bohler 角、Gissane 角均较术前有明显改善（P＜0.05）；对照组术后10 个月Bohlerr 角、Gissane 角同术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 术后10 个月时，A0FAS 评分观察组（81.5±7.0）分，对照组为（79.2±8.6）分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 与该研究基本相同，说明跗骨窦切口结合跟骨解剖型锁定钢板治疗跟骨SandersⅢ型跟骨骨折疗效确切，并发症发生率低。

综上所述，将跗骨窦与外侧小切口联合应用于SandersⅢ型跟骨骨折的治疗中临床疗效与传统外侧“L” 形切口相当，能够显著降低并发症发生率，骨折复位和固定效果较为理想，值得临床推广。