陈丽娜

河南省人民医院肝胆胰腺外科，郑州大学人民医院 450003

在外科对胆管癌和胰腺癌进行医治的时候运用的比较多的一种术式就是胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)，而快速康复则是以循证医学为基础的一门全新兴起的学科，在PD中运用不但具有有效性，而且安全性较高〔1〕。作为普外科最难的一种手术，PD在很多医院的年手术例数都低于15例〔2〕。PD术切除的范围比较广，创伤相对比较大，患者术后活动能力大大降低，再加上胰腺疾病本身就能够导致血液高凝状态，约有3%～5%的患者会在手术后出现静脉血栓栓塞症(vein thromboembolism，VTE)〔3-4〕。VTE是影响胰腺癌术后生活质量和生存时间的独立危险因素，手术后出现VTE的中位住院时间是7 d〔5-6〕。D-二聚体(D-dimer，D-D)对VTE的敏感性约为94%～99%，其水平愈低则提示VTE风险愈低，而阴性结果则被视为排除VTE的关键凭证〔7-9〕。现如今尚无与快速康复改善PD术后早期血栓风险有关的资料文献，本研究分析了PD术后D-D值和症状性VTE，探讨快速康复护理改善对该风险的影响，以期为临床工作的高效开展提供参考和支持。

1 对象与方法

1.1 对象

以便利抽样选取2018年1月至2020年4月入住我院的胰十二指肠切除术患者222例，并按照入院时间将其分成对照组和观察组，其中对照组90例(2018年1月至2019年2月)，观察组132例(2019年3月至2020年4月)。纳入的标准：年龄>18岁；行PD手术；无认知障碍，能够与人正常互动；知晓且自愿加入此研究，并知情同意。排除的标准：有VTE病史；长时间应用抗凝药；术中合并血管切除。本研究已获医院伦理委员会批准。

1.2 方法

①对照组：术前1 d口服复方聚乙二醇电解质散做好肠道准备；术前禁水8 h、禁食12 h；手术当日清晨穿着弹力袜；主要运用开腹术式；排气之后即可进水。②观察组：参考《胰十二指肠切除术后快速康复指南》(欧洲，2012)〔10〕，对患者进行手术前健康教育；手术前2～3 d进行呼吸功能锻炼；手术前1 d正常经口进食，无须做肠道准备或者只用110 ml甘油灌肠剂进行灌肠；手术前2 h用355 ml的多维碳水化合物饮品口服；手术当日清晨穿着弹力袜；以微创术式作为第一选择，包括腹腔镜辅助以及完全腹腔镜，手术困难者中途改换为开腹方式；手术期间做好保温护理；手术后进行预防性镇痛；目标导向补液；手术后协助患者及早下地活动；手术后当天送至AICU过渡，术后第1天回到病室；术后第2天即可饮入少量的水，随后逐渐过渡到软食。

1.3 评价指标

①D-D值。②症状性VTE发生率。基于对膝髋关节术后症状性VTE〔11〕临床表现的参考以及辅助检查进行无误的判断，患者表现为四肢显著疼痛、肿胀、Homan征阳性，借助超声检查对下肢或者上肢出现DVT进行判断；若出现胸闷、胸痛、难以呼吸等症状，则须通过CT肺动脉造影(spiral CT pulmonaryangiography，CTPA)判断是否现肺栓塞。分别在术前、术后即刻以及术后第1、2、3、7天对患者的凝血标本进行采集，并做好对D-D结果的无误记录。入院之后所有患者手术前均进行双下肢深浅静脉多普勒彩超检查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基线资料情况

两个小组患者基线资料见表1。

表1 两组患者基线资料情况

2.2 两组患者术后各时间点D-D值

两组整体上都有所提高，组间对比差异无统计学意义。见表2、图1。

表2 两组患者术后各时间点D-D值

图1 两个小组患者各时间点D-D值变化趋势

2.3 两组患者术后发生症状性VTE的情况

对照组术后出现下肢DVT的患者4例，观察组术后出现下肢DVT合并肺栓塞的患者2例，两个小组的症状性VTE发生率分别是4.44%、1.51%。

2.4 观察组腹腔镜与开腹手术亚组分析

两组分别以开腹手术、腹腔镜手术作为第一选择，两个小组的手术方式不同，故而对观察组进行腹腔镜和开腹手术亚组分析，相应的亚组基线资料对比情况见表3。在手术时间方面，开腹手术组相对较短(P<0.05)，其他基线资料对比差异无统计学意义。亚组间术后D-D值、症状性VTE差异无统计学意义。见表4。

表3 观察组腹腔镜手术和开腹手术亚组患者的基线资料情况

表4 观察组腹腔镜手术和开腹手术亚组术后D-二聚体值和症状性静脉血栓栓塞症情况

3 讨论

近年来，PD术后早期血栓风险愈来愈高。及时对血栓高危群体展开血流动力学监测，这对于血栓的早期发现极其有益，作为筛查VTE以及展现患者凝血状态的关键指标，D-D不但有着较高的灵敏度，而且在临床中容易得到〔8〕。本研究分析了两组患者PD术前、术后即刻以及术后第1、2、3、7天的D-D值情况，结果发现在手术之后，对照组这一指标持续提高，并在手术后第2天达到首个峰值，第3天有少许的减小，之后又开始上升，具体原因或许是因为该组患者术后第3天排气之后开始喝水，血液黏稠度有所减小。而观察组术后D-D值始终处于不断上涨的态势。从重复测量方差分析结果可以看出，D-D值组内对比存在统计学意义，表明手术后该指标的波动同时间改变之间存在一定的关联性，血栓高风险不断提升。本研究当中患者手术后该指标改变走势有异于腰椎术后患者1 w内同一指标的改变走势，腰椎术后该指标即刻达到峰值，之后开始缓缓减小，主要是与以下因素相关：①在手术时间上，本组患者比腰椎手术更长，患者术后应激反应的程度与麻醉和手术时间有关，会随着其加长而变得更严重，而且更易于诱发炎性介质进行释放，从而使得血栓的形成率大增；②PD术后患者要进行长时间的补液，肠外营养液渗透压比较高，为使出现静脉炎的概率有所减小，使患者感觉更舒服，在手术之前进行了PICC留置，这会让静脉管腔变窄，血液难以顺利回流，从而造成局部血液瘀滞，并且会使炎性介质释放出来，静脉壁受损，导致血栓；③腰椎手术不会对患者的饮食造成过大的干扰，而胰腺手术后早期禁食禁水，进行全肠外营养。有研究指出，限制补液治疗不但能够加快胃肠道恢复的速度，而且能够使住院时间以及出现术后并发症的概率都有所减小〔9-10〕，胰腺术后采用此方案的可能性较大，因为没有充足的入量，所以血液更黏稠；PD术后为是第三间隙组织液有所减少，加快排出腹水的速度，运用利尿剂易于造成太大的储量，使得体液处于负平衡的状态，血液高凝；④本组患者第1天进水总量约为200～250 ml，在没有任何不适情况出现的前提之下，缓缓转变为流食，而且每次的量要尽可能少，多食几次，进食之后就开始减小补液量，这就使得患者入量不够导致血液高凝状态变得更严重；⑤患者下床活动之后不再过于重视血栓情况；⑥胰腺术后早期血糖会上升，易于引发血栓。

很多胰腺癌患者手术后都会出现血栓，对此及时有效的预防十分关键，能够使出现VTE的概率有所减小。许鹏等〔11〕指出，应提高护理工作者有关于预防VTE的知识，因为PD术当中会出现比较多的吻合口，因而手术后极有可能出血，再加上只是少量地运用药物抗凝，主要采取物理预防的手段，在临床中对于患者自己的阐述以及临床表现更为看重，却极少重视D-D。本研究结果显示， PD术后1 w患者的D-D值不断上涨，表明术后早期血栓风险愈来愈高，而且在患者的逐渐康复之下，即使其已经下床活动但还是不能轻视对血栓的预防，同时还要对D-D值的改变情况进行及时了解和分析，对患者血栓风险做动态评估，并基于有关指南〔12〕将相应的预防血栓形成的策略落到实处。

在PD术后早期D-D值和症状性VTE的改善方面，相较于传统方式快速康复并无突出的优势。但是有研究指出，其在PD术后应激性高血糖的改善、胃排空障碍的减小、术后禁食时间的减短、经济性等方面的效果相对更优。然而，本研究的结果显示，两个小组患者的D-D值组间效应、交互效应，可见该指标的波动同分组因素之间并没有关联性，两组间术后不同时间点该指标、症状性VTE发生率两方面都无明显差异。两组手术后早期血栓风险的区别并不突出，究其根本是因为以下几点：①在快速康复护理中，为了使应激与创伤有所减少，一般都会将微创作为首选，然而美国相关指南〔13〕则指出，只要是腹腔镜手术就都会引发血液高凝状态，而且手术的复杂程度、时间均会对VTE风险造成影响，时间愈长、复杂度愈高，则术后就更易于出现血栓。虽然在PD术中运用腹腔镜愈来愈安全，然而因为手术有着比较高的难度，对于专业知识及实践经验都有着较高的要求，故而快速康复在胰腺外科的应用相对比较落后，现如今依旧还在尝试和探索；②对照组及观察组分别以开腹手术、腹腔镜手术为主，尽管术式不一样，然而从亚组分析结果可以看出，两组的术后D-D值、症状性VTE发生率差异无统计学意义；③两组的手术时间分别为对比差异无统计学意义；④PD术后发生症状性VTE的概率比较小，国外研究为3%〔14〕，本研究为2.7%，结果比较接近；⑤两组术后首次下床活动时间存在统计学意义，早期活动能够使患者下肢血液回流速度加快，使血栓出现的概率有所减小，然而快速康复早期下床活动指的是术后第1天进行1～2 h的下床活动，但是之后一直到出院的时候下床活动应4～6 h/d，PD手术的范围比较大，患者手术之后的一般状况比较差，活动时长能够达标的很少，再加上强调早下地活动，却未重视量和频率。有研究〔15〕指出，住院患者在VTE的预防知识方面有较高的需求，所以，在开展相关的健康宣传教育的时候，必须把下地活动的时间、活动量都清楚地告诉患者，使其活动具有合理性。

综上所述，PD术后早期血栓风险不断上升，但是相较于常规护理方法，快速康复护理在此方面的改善效果上并无突出的优势。

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