智博 姚郁雯 韩利娟

郑州大学附属洛阳中心医院妇科 471000

深静脉血栓(DVT)多由长期卧床导致静脉回流障碍所导致〔1〕，一旦血栓脱落随血液循环移动，可引起肺部或脑部栓塞，导致患者残疾甚至死亡。据相关报道〔2〕，深静脉血栓是医院内非预期死亡及围术期死亡的重要原因之一。妇科恶性肿瘤内源性和外源性凝血活酶的产程量增多，加之受术前禁饮、麻醉、血管壁损伤等因素的影响，属于DVT的高危人群。预防DVT是妇科肿瘤术后护理的重要内容。踝泵运动是通过下肢肌肉的收缩与舒张，以促进下肢血液循环，加快淋巴回流的一种运动方式，是预防深静脉血栓的重要措施，但常规护理的下肢运动依从性并不理想〔3-4〕。本研究探讨踝泵操联合下肢运动指导对妇科恶性肿瘤手术患者术后DVT的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1～6月该院收治的恶性肿瘤患者84例为对照组，另取2019年7～12月该院收治的恶性肿瘤患者88例为观察组。纳入标准：①经影像学、病理学诊断确诊；②符合国际妇产科联盟标准(2012年)〔5〕；③年龄18～75岁，均自愿接受化疗；④均采用手术治疗；⑤术后病情稳定；⑥凝血功能、血常规正常；⑦临床资料完整；⑧沟通、理解能力正常；⑨预计生存期>1年。排除标准：①合并有2种以上的恶性肿瘤；②浅静脉血栓者、既往患有血压相关疾病或凝血功能严重障碍者；③下肢神经性疾病、下肢关节强直；④脑瘤卒中、脑静脉系统血栓者；⑤有抗凝治疗史或肝素过敏史；⑥既往精神疾病者或沟通障碍。对照组平均年龄(53.26±11.45)岁；肿瘤类型：宫颈癌46例，卵巢癌28例，输卵管癌10例；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ例37例，Ⅲ期23例；体重(65.26±16.43)kg；受教育年限(11.24±5.45)年。观察组平均年龄(54.13±12.02)岁；肿瘤类型：宫颈癌45例，卵巢癌20例，输卵管癌11例；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ例40例，Ⅲ期22例；体重(64.74±15.89)kg；受教育年限(11.71±5.61)年。两组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组均由资质均衡的医师根据病情制定手术方案，术后常规抗感染、补液等，对照组围手术期采用常规护理方法预防DVT，观察组在对照组的基础上强化踝泵及下肢运动指导。

1.2.1常规护理 根据护理经验，①对有DVT发生风险较高的患者，床头贴有“防血栓”标识，采用间歇式充气加压仪预防，必要时术后24 h皮下注射低分子肝素钙。②嘱患者做踝泵运动，介绍相关方法、活动时间及注意事项等，于查房时再次叮嘱。③注意观察患者下肢有无浅静脉疼痛感、呈条索状、充盈等情况，预防下肢静脉血栓；观察患者心率、面色、咳嗽以及咳血的情况〔6-7〕，预防肺栓塞。如发现可疑静脉血栓，告知患者及其家属出现异常时及时通知医护人员，并嘱患者及家属切勿盲目按摩血栓处。使用低分子肝素预防的患者，每日观察有无出血倾向，告知患者及其家属避免发生碰撞和跌摔，及时查看凝血结果。

1.2.2踝泵操联合下肢运动指导 ①加强健康宣教：术前由责任护士进行DVT预防的系统宣教，内容包括：术前准备项目、术后平卧时间，DVT发生的原因、危险因素、危害及预防措施，重点讲解该并发症的严重程度和危险因素。床头粘贴有《踝泵运动示意图》。询问患者对DVT的了解程度及预防方法的知晓程度，讲解锻炼的重要性、运动步骤、注意事项、每次锻炼的时间等，每例患者的宣教时间为10～15 min。了解患者是否能够术后坚持进行踝泵运动，帮助患者克服困难。术后患者回到病房后，给予常规护理措施，由责任护士指导患者进行踝泵运动(结合踝泵运动示意图，一对一指导1～2次)。具体方法：患者平卧于床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10 s，让脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10 s，然后放松，作为一组动作。稍作休息后进行下一组运动，反复屈伸踝关节，锻炼时间为每次5～10 min，每天5～8次。②踝泵运动记录单：设计表格形式的踝泵运动记录单，表头为科室、床号、姓名、住院号、诊断。表格内容包括日期、踝泵运动的次数、坚持的时间、护士签名。由护理人员查房时向患者及其家属进行口头督促，并询问运动情况，进行记录，监督患者做踝泵运动，充分发挥家属在患者踝泵运动中的能动性作用。对于依从性不好的患者，再次进行健康教育。根据患者的恢复情况积极鼓励患者早期的床上、床下活动，辅助患者早期进行床旁活动，下床活动活动时要按照以下“三步曲”，即：平躺30 s→坐30 s→站立30 s。对于身体虚弱、输液量大的患者，指导其进行床上的上下肢活动，3次/d。

1.3 观察指标

1.3.1踝泵运动依从性 统计两组患者踝泵运动的依从性。采用李莎等设计的《妇科恶性肿瘤术后深静脉血栓高危患者下肢功能锻炼依从性调查表》〔8〕由专人进行调查，共包括功能锻炼一次性、术后注意事项依从性以及锻炼监测依从性三个方面，分别包括7个、5个、4个条目，共16个条目。根据患者的完成情况分为完全依从性(>75%)、部分依从(50%～74.9%)、不依从(<50%)，该问卷Cronbach'α系数为0.844，内容效度指数CVI为0.727。

1.3.2下肢静脉血液流速、下肢症状及下肢静脉血栓发生情况 由专人统计两组患者术后下肢疼痛、肿胀的发生率，并于术后3 d、7 d行肢体深静脉血管彩色多普勒超声检查是否有血栓形成，DVT的诊断标准参考2013年《深静脉血栓形成的诊断和治疗(第2版)》〔9〕。同时股静脉的平均流速和峰值流速。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的踝泵锻炼的依从性、股静脉流速

观察组的踝泵锻炼的依从性高于对照组，术后3 d、7 d的股静脉平均流速和峰值流速均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的踝泵锻炼的依从性、股静脉流速比较

2.2 两组患者术后下肢症状及DVT发生率

观察组术后下肢疼痛、肿胀的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的DVT发生率低于对照组，差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者术后下肢症状及DVT比较〔n(%)〕

3 讨论

DVT是妇科恶性肿瘤术后最为严重的并发症之一，临床表现为下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张，发生率为12%～33%〔10〕，严重影响了患者的手术预后及生活质量。我国卫生部于2011年就将下肢静脉血栓纳入了七大类手术并发症的监控指标中，以往临床上多使用肝素、华法令等药物预防措施，但其在一定程度上增加了患者的出血风险。渐进式弹力袜、间歇式充气加压仪等机械性预防措施目前应用也较为广泛，但仍有部分患者主诉有下肢疼痛感和肿胀感。临床上预防DVT最简单的方法就是早期活动下肢和早下床活动〔11〕。研究认为〔12〕，患者术后能否完整有效地完成下肢活动是预防DVT的关键，但患者术后踝泵运动依从性并不理想。有研究调查发现〔13〕，踝泵运动依从性低的原因主要有：①患者缺乏对下肢静脉血栓和踝泵运动的了解，不重视预防；②目前临床上尚缺乏对踝泵运动的具体指导和相关监督。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组踝泵运动依从性显著提高。妇科恶性肿瘤的患者一般年龄较大，她们记忆力减退、理解能力较差，在常规护理中仅于术后的口头指导难以达到预期效果，而且健康教育的效果在一定程度上取决于护士的语言表达能力，同时还受患者知识水平和理解能力的影响〔14〕。为了提高患者术后踝泵运动的依从性，于术前开展了系统性的健康教育，由责任护士进行DVT预防的系统宣教，增强患者对DVT的认知，了解到疾病的严重性和不良影响，使患者和医护人员达成共识，将被动的“依从”转化为主动的“从医”〔15〕，为术后踝泵运动的实施打下基础。图像相对于文字而言，具有直观、生动、形象的特点。在患者的床头贴有踝泵运动示意图，一方面能使患者在运动过程中有参照，将护士所要表达宣讲的内容直观地呈现在患者面前，规范锻炼行为；另一方面，能够起到提示效果，充分引起患者及其家属的重视，提高术后踝泵运动的依从性。同时还能减轻护理人员的工作量，避免因个人能力差异造成的宣教效果不同。潘树红等〔16〕研究证实，图片结合的宣教方式能够提高患者的运动依从性。此外，特设计表格形式的踝泵运动记录单，每天由责任护士根据患者的运动情况进行记录和督促，是提高运动依从性的重要保障。踝泵运动记录单的使用还提高了护士对下肢静脉血栓的主动防范意识和责任心。刘爱娟等〔17〕研究显示，记录单的使用能够明显提高患者的治疗依从性。本研究结果还显示，与对照组相比，观察组术后7 d的凝血指标较好，而且下肢疼痛、肿胀的发生率低。提示妇科肿瘤患者踝泵运动依从性的升高是有利于促进患者血液流通，改善高凝状态，减少术后下肢不适发生的。观察组与对照组之间的DVT发生率的差异无统计学意义，可能与间歇式充气加压仪等手段应用发挥效果以及研究的样本量过少有关。

综上所述，踝泵操联合下肢运动指导能够提高妇科恶性肿瘤患者术后踝泵锻炼的依从性，加快股静脉流速，预防DVT的发生。

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