赵焕杰 彭燕

山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)外科重症监护室，济南 250014

ICU是医院中急危重症需要加强治疗和监护的病房，由于ICU患者病情危重，经常需要进行机械通气治疗，但是患者由于自身疾病、各种治疗干预和环境改变等因素往往处在一个较强的应激状态下，强烈的应激反应不仅会影响有效治疗，还会导致患者情绪异常，疼痛感增强，对患者预后极其不利。研究显示〔1-2〕，镇静治疗能够有效消除呼吸机人机对抗反应，降低患者基础代谢率，减轻焦虑情绪，因此已经成为ICU机械通气治疗中必不可少的干预措施。早期目标导向性镇静(early goal-directed sedation，EGDS)策略是一种针对机械通气患者的早期镇静，目标是将患者持续维持在浅镇静水平的一种策略〔3〕，该策略从提出后在临床中已经得到了有效应用和肯定，孙铭浛等〔4〕等研究指出，EGDS策略对于ICU机械通气患者能够有效改善镇静效果，避免各种机械通气相关并发症和不良事件的发生。本研究探讨EGDS策略对ICU机械通气患者镇静效果及认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年6月山东第一医科大学第一附属医院1CU病房行机械通气的患者100例，采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组50例。纳入标准〔5〕：①开始通气时间<24 h，预计机械通气时间>48 h；②同时接受间断或持续的镇痛镇静治疗；③年龄>60岁；④APACHE Ⅱ评分≤24分；⑤血流动力学稳定。排除标准〔6〕：①脑梗死、脑瘫、昏迷患者；②严重呼吸衰竭患者；③严重肝肾功能损害患者；④合并精神疾病患者；⑤年龄≤18岁；⑥妊娠期女性；⑦严重感知觉障碍患者；⑧对镇痛镇静药物有依赖的患者；⑨重症肌无力患者；⑩涉及医疗纠纷患者。本研究经我院伦理委员会同意，入选患者家属均签署研究知情同意书。两组患者性别、年龄、科室来源和APACHE Ⅱ评分等一般资料差异不显著(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法

1.2.1对照组 对照组患者按照常规模式进行镇静干预，护士按照主管医师开出的镇静用药医嘱及时给予患者镇静干预，护士每4 h对患者进行一次RASS评估，然后将结果反馈给医师，为医师进行药物选择和剂量调整做指导。

1.2.2试验组 试验组患者按照早期目标导向性镇静(EGDS)策略进行镇静干预，具体实施方法：(1)策略宣教：首先向患者和家属讲明早期目标导向性镇静的目的，具体实施方法，策略优势和预期镇静效果等，充分取得患者和家属的同意和配合。(2)团队建设：由护士长负责，选取科室ICU内6名工作经验>3年的护士和3名临床医师组建EGDS策略干预小组，然后根据EGDS策略的特点共同商讨制定EGDS策略镇静方案。对小组护士进行相关知识培训，包括EGDS策略的具体实施流程和注意事项，RASS量表的准确应用等，对护士进行研究相关知识考核后方可进组参与研究。(3)镇痛镇静干预：患者行机械通气后，护士立即配合主管医师对其进行综合情况的评估，然后开出镇痛镇静医嘱，护士及时准确执行。具体方案如下：①镇痛：药物为枸橼酸芬太尼注射液，首先给予患者0.5～2.0 μg/kg芬太尼进行充分镇痛，然后以0.3～1.0 μg/(kg·h)的剂量用微量泵持续泵入；辅助使用阿片类药物。②镇静：药物为盐酸右美托咪定注射液(生产于江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248)，丙泊酚中/长链，咪达唑仑。责任护士每2 h进行一次RASS评估，然后根据评估得分进行镇静干预，首先选用右美托咪定以1 μg/(kg·h)的剂量持续静脉泵入；RASS评分≥2分，开始加用丙泊酚和咪达唑仑，并以最低的有效剂量持续静脉泵入；当RASS评分≤-3分，开始减少右美托咪定的剂量，每半个小时降低0.2μg/(kg·h)；RASS评分降至-2～0分时，停止镇静药物的泵入。镇静干预尽量维持患者处于浅镇静水平。

1.3 观察指标

①镇静效果：统计两组患者干预后3 d内镇静药物使用情况；选用Richmond镇静躁动评分表(Richmond agitation sedation scale,RASS)〔7〕对患者进行镇静评估，评分从+4至-5表示镇静程度逐渐加深，责任护士每2 h评估一次，评分<0分为镇静达标，最后对比两组患者每日镇静达标次数。两组患者镇静达标情况于干预前、干预第1天、干预第2天和干预第3天各评估一次。②认知功能：选用简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)〔8〕于干预前、干预后第1天、干预后第2天和干预后第3天评估患者的认知功能，该量表共11个条目，总计30分，得分越高，提示患者认知功能越好。③对比两组患者谵妄发生率，统计两组患者机械通气时长和ICU住院时长。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者镇静效果

干预前两组患者镇静的达标次数对比组间差异均不显著；试验组患者干预后3 d内的镇静药物使用量均明显少于对照组，镇静达标次数均明显多于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者镇静效果

2.2 两组患者认知功能

干预前两组患者认知功能评分对比差异不显著。试验组患者干预后1 d、2 d和3 d时的认知功能评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者认知功能

2.3 两组患者谵妄发生率

试验组谵妄发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者谵妄发生率〔n(%)〕

2.4 两组患者机械通气时长和ICU住院时长

试验组患者机械通气时长和ICU住院时长均明显短于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者机械通气时长和ICU住院时长

3 讨论

镇静治疗作为ICU室患者治疗的重要组成部分，能够有效地帮助患者减轻ICU治疗期间的痛苦回忆，促进大脑和身体的休息，保证机体处于低耗氧状态，从而促进患者机体的逐渐恢复。研究发现〔9-10〕，对ICU机械患者的镇静干预应该在机械通气后尽早开始，EGDS策略即是提倡早期镇静的一种镇静策略，该策略提倡尽早浅镇静，并将右美托咪定作为首选镇静药物〔11〕。本研究结果显示，该策略对患者镇静效果、认知功能均有显著的积极作用。

3.1 EGDS策略在机械通气患者中的镇静效果

本研究结果显示，试验组患者干预后3 d内的镇静药物使用量均明显少于对照组，镇静达标次数均明显多于对照组，这与王洪洲等〔12〕相关研究结果基本一致。表明EGDS策略可有效提高机械通气患者的镇静效果，减少谵妄发生，这主要是因为EGDS策略以患者为中心，是一种个体化的镇静方式，根据患者的镇静深度持续动态的调整镇静药和使用剂量，强调联合使用作用不同的镇静药物，将患者持续维持在浅镇静的水平，及时有效的评估和调整既能够避免镇静药物的过度使用，也能够实施掌握患者的镇静水平，进而提高其镇静效果。

3.2 EGDS策略对机械通气患者认知功能和谵妄的影响

本研究结果显示，试验组患者干预后1 d、2 d和3 d时的认知功能评分均明显高于对照组，谵妄发生率明显低于对照组。引起ICU机械通气患者认知功能下降的原因有很多，谵妄的发生即为重要的不利因素。谵妄不仅会导致患者认知水平的急剧波动，还会延长患者的机械通气时长，导致患者的预后变差，因此应该积极预防。EGDS策略首选右美托咪定进行镇静，该药物能够调节神经递质，发挥抑制应激反应的作用，从而降低谵妄发生的风险。此外，有研究证实〔13〕，浅镇静与深镇静相比，其谵妄发生率更低，这可能是因为浅镇静对患者发病之前的睡眠生物钟调整较小，避免睡眠剥夺，避免激惹患者，从而减少应激，改善患者意识情绪状态。

3.3 EGDS策略对机械通气患者机械通气时长的影响

王宇娇等〔14-15〕研究指出，ICU机械通气和住院时间越长，其相关并发症和不良事件发生率较越高，这对患者预后极为不利，因此临床中应该积极寻求能够缩短患者ICU机械通气和住院的时间。本研究结果显示，试验组患者机械通气时长和ICU住院时长均明显短于对照组。其原因是因为EGDS策略提高了镇静效果，减少了谵妄发生，一方面最大限度地避免了患者病情的恶化，一方面通过浅镇静最大限度促进了患者机体的休息和恢复。此外，右美托咪定不易引发呼吸抑制，因此更容易促进患者呼吸功能的恢复，进而缩短了机械通气时长和ICU住院时长。

综上所述，运用EGDS策略对ICU机械通气患者进行镇静护理，可有效提高镇静效果，改善患者认知功能，减少谵妄的发生，缩短患者的机械通气时间和ICU住院时长，该模式值得临床应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突