付立新，周志明，郝会青，王平珍，周优树

(1.抚州市职工医疗保险门诊部；2.抚州市中心血站；3.抚州市妇幼保健（第二人民医）院，江西 抚州 344000)

社区获得性下呼吸道感染是指在医院外或住院48h 内发生的急性下呼吸道感染，居小儿感染性疾病的首位。 据WHO 统计，呼吸道感染是5岁以下儿童的排名首位死因，严重威胁患儿健康及生命[1]。

本研究主要是对抚州市妇幼保健院就诊的患有社区获得性下呼吸道感染的儿童呼吸道标本中分离出的主要病原菌进行分析，研究这些主要病原菌的分布及耐药性，及与年龄的相关性，给临床医师针对不同年龄段儿童经验性使用抗生素提供客观依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取因患有社区获得性下呼吸道感染而就诊于抚州市妇幼保健院的小儿（排外原发性免疫缺陷病、先天性呼吸道畸形、合并其他系统严重先天性及原发性病变的患儿），诊断标准参照第八版《实用儿科学》[2]。 收集的病例中共有242例患儿痰液培养阳性，其中，男199 例（63.4%），女115 例（36.6%）。 并将患儿按照年龄段分为四组：⑴新生儿期（≤28d）54 例（18.6%）；⑵婴儿期（≥29d且≤1岁）218 例（66.9%）；⑶幼儿期（＞1岁且≤3岁）21 例（7.4%）；⑷学龄前期（＞3岁且≤7岁）21例（7.0%）。

1.2 研究方法

1.2.1 痰液标本采集及培养 患儿入院当天或次日在抗菌药物使用前留取痰液标本，婴幼儿使用负压吸痰器，年龄较大患儿在护士指导下咳痰留取，采集后及时送至微生物实验室。 实施涂片革兰染色检查，判断标本是否合格及观察是否有WBC 吞噬或伴行细菌，对合格痰液标本（WBC＞25/低倍镜，鳞状上皮细胞＜10/低倍镜） 进一步接种血平板、巧克力平板、中国蓝等平板，放于35℃5%CO2环境中培养，分别在24h、48h 观察细菌生长情况，结合痰涂片结果判断病原菌。

1.2.2 细菌鉴定及药敏试验 采用珠海迪尔生物公司的微生物鉴定分析板对病原菌进行细菌鉴定和药敏试验，并采用纸片扩散法（K-B 法）等方法做药敏补充试验。 所有菌株均按照《全国临床检验操作规程》进行分离、培养和初步鉴定。 同时采用标准菌株金黄色葡萄球菌标准菌株ATCC25923、铜绿假单胞菌标准菌株ATCC27853、 大肠埃希菌ATCC25922、粪肠球菌ATCC29212（标准菌株由温州康泰公司提供）等进行质量控制。 操作方法及结果判断参考美国临床和实验室标准协会（CLSI2020）年版的标准。

1.2.3 统计方法 实验数据采用WHONET 5.6、SPSS26.0 及Excel 软件进行统计分析。 以例数(n)表示计数资料，计数资料的组间率(%)对比使用χ2检验； P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌的分布和构成比

2.1.1 检出病原菌的分布及检出率 我院收集的病例中，经去重后共检出病原菌314 株，其中以革兰氏阴性菌为主，占66.9%，革兰氏阳性菌占33.1%。排名前5 位的病原菌分别为肺炎链球菌为96 株，占30.6%；肺炎克雷伯菌为67 株，占21.3%；大肠埃希菌49 株，占15.6%；流感嗜血杆菌为48 株，占15.3%；铜绿假单胞菌18 株，占5.7%。 见表1。

表1 检出病原菌的分布及检出率[n（%）]

2.1.2 5 种主要病原菌在不同年龄组中的分布及检出率 患儿按照年龄段分为新生儿期、 婴儿期、幼儿期、学龄前期四组，其中，新生儿期主要以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主； 婴儿期主要以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌为主；幼儿期和学龄前期均主要以肺炎链球菌为主。 5 种主要病原菌均主要分布于婴儿期。 5 种主要病原菌在不同年龄组组间比较差异有统计学意义（χ2=57.92，P=0.000＜0.05）。 见表2。

表2 5 种主要病原菌在不同年龄组中的分布及检出率[n（%）]

2.2 5 种主要病原菌在不同年龄组中的耐药率

2.2.1 肺炎链球菌在不同年龄组中的耐药率 肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、头孢呋辛和四环素耐药率均＞75%，对复方新诺明耐药率＞38%，对青霉素、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、美罗培南、左氧氟沙星、万古霉素、利奈唑胺有较强敏感性（耐药率＜7.7%），见表3。

表3 不同年龄组肺炎链球菌对常见抗菌药物耐药率分布（%）

2.2.2 肺炎克雷伯菌在不同年龄组中的耐药率 肺炎克雷伯菌除幼儿期和学龄前期的各1 例外，其他对头孢呋辛、头孢西丁、复方新诺明、氯霉素有一定的耐药性（10%≤耐药率≤30%），对头孢他啶、头孢吡肟、β-内酰胺合剂、碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类敏感性极强（耐药率≤10%），见表4。

表4 不同年龄组中肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物耐药率分布（%）

2.2.3 大肠埃希菌在不同年龄组中的耐药率 大肠埃希菌除幼儿期和学龄前期各1 例外，其他对氨苄西林有极强耐药性（耐药率＞78%），对头孢菌素类、喹诺酮类、复方新诺明、庆大霉素、氯霉素有较强的耐药性（7%＜耐药率＜71%），对β-内酰胺合剂、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星敏感性极强（耐药率＜7.1%），见表5。

表5 不同年龄组大肠埃希菌对常见抗菌药物耐药率分布（%）

2.2.4 流感嗜血杆菌在不同年龄组中的耐药率 流感嗜血杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢他啶、头孢噻肟、美罗培南、阿奇霉素、左氧氟沙星有极强敏感性（耐药率为＜7.5%），除幼儿期2 例外，其他对氨苄西林、头孢呋辛、复方新诺明有较强耐药性（＞27%），见表6。

表6 不同年龄组流感嗜血杆菌对常见抗菌药物耐药率分布（%）

2.2.5 铜绿假单胞菌在不同年龄组中的耐药率 铜绿假单胞菌除婴儿期1 例对哌拉西林、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸耐药率为10.0%，其他对各抗菌药物均有极强敏感性（耐药率为0%），见表7。

表7 不同年龄组铜绿假单胞菌对常见抗菌药物耐药率分布（%）

3 讨论

婴幼儿呼吸系统尚未发育成熟，气管、支气管管腔较为狭窄，纤毛运动能力差，分泌物不易排出，同时机体免疫能力相对低下，容易诱发呼吸道感染疾病[3]。 小儿社区获得性下呼吸道感染是儿童时期最常见的感染性疾病，是高医疗资源消耗和高病死率的疾病[1]。 相关调查显示[4]，在我国由于呼吸系统感染而死亡的患儿在14.5%～65.2%，同时由于近年来各种混合感染、反复呼吸道感染、抗生素的广泛应用，使得病原菌耐药性不断增强[5]。 在这种情况下，对小儿社区获得性下呼吸道感染常见致病菌的分布和耐药性观察，在指导临床用药方面的作用显得尤为重要。

本研究显示，本市区小儿社区获得性下呼吸道感染病原菌以革兰氏阴性菌为主，占66.9%，革兰氏阳性菌占33.1%。 排名前5 位主要致病菌依次为肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌，前3 位与梧州市工人医院报道结果无明显差异[6]，但与其他省市地区不同，昆明地区以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌为主[7]，陕西商洛以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌[8]为主，四川德阳以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌为主[9]，乌鲁木齐以肺炎链球菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌为主[10]。 这些细菌流行差异可能主要是由于不同地域的温差、湿度、空气质量、临床医生用药习惯等因素造成的。

从本研究表2 可以看出，5 种主要病原菌的分离率在≤28d、29d～1岁、1～3岁、3～7岁患儿间比较差异具有统计学意义（χ2=57.92，P=0.000）。 有研究[11]认为，1岁以下的婴幼儿由于肠道正常菌群未完全建立，而且皮肤黏膜因发育未完善而无法正常行使屏障功能，机体IgM 合成及释放不足，导致婴幼儿易受到大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等侵袭。本研究中，新生儿期主要以大肠埃希菌（占35.2%）和肺炎克雷伯菌（占20.4%）为主；婴儿期主要以肺炎链球菌（占31.7%）和肺炎克雷伯菌（占24.8%）为主。 有研究[12]发现，1～3岁的小儿母体抗体基本耗尽，IgG2 增长速度缓慢，而此时小儿往往都开始上幼儿园，集体生活易导致肺炎链球菌及流感嗜血杆菌的携带率增加。 本研究中，幼儿期和学龄前期均主要以肺炎链球菌为主（分别占66.7%和47.1%）。 从本研究中可以看出，4 个年龄段中5 种主要病原菌均以婴儿期分离率最高，与陕西省商洛市中心医院报道相似[8]，分析主要原因可能是⑴由于婴儿年龄较小，其特异性免疫系统发育尚未完善，自身免疫力低下，极容易被病原菌等侵袭[13]；⑵婴儿随着出生后时间延长，来自于母体的抗体逐渐被消耗，容易被病原菌等侵袭；⑶随着年轻父母思想开放，早早将婴儿带出门感受外界新鲜空气及新鲜事物，增加了其接触到病原菌的几率，从而导致感染性疾病发生率较高。

本研究中，常见5 种主要病原菌的药敏结果显示，肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、头孢呋辛和四环素耐药率均＞75%，对复方新诺明耐药率＞38%，与相关报道相似[14]，耐药情况均较严重，究其原因可能是与我国大环内酯类抗菌药的大量滥用有关，对青霉素、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、美罗培南、左氧氟沙星、万古霉素、利奈唑胺有较强敏感性（耐药率＜7.7%）；肺炎克雷伯菌除幼儿期和学龄前期的各1 例外，其他对头孢呋辛、 头孢西丁、复方新诺明、氯霉素有一定的耐药性（10%≤耐药率≤30%），对头孢他啶、头孢吡肟、β-内酰胺合剂、碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类敏感性极强（耐药率≤10%）耐药性低于相关报道[15]；大肠埃希菌除幼儿期和学龄前期各1 例外，其他对氨苄西林有极强耐药性（耐药率＞78%），对头孢菌素类、喹诺酮类、复方新诺明、庆大霉素、氯霉素有较强的耐药性（7%＜耐药率＜71%），对β-内酰胺合剂、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星敏感性极强（耐药率＜7.1%），耐药性低于相关报道[16]；流感嗜血杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢他啶、头孢噻肟、美罗培南、阿奇霉素、左氧氟沙星有极强敏感性（耐药率为＜7.5%），耐药性均低于相关报道[9]，除幼儿期2 例外，其他对氨苄西林、头孢呋辛、复方新诺明有较强耐药性（＞27%）；铜绿假单胞菌除婴儿期1 例对哌拉西林、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸耐药率为10.0%，其他对各抗菌药物均有极强敏感性（耐药率为0%），与国内相关研究[17]结果一致。

总之，小儿下呼吸道感染病原菌种类较多，不同地区抗生素使用状况及病原菌流行情况不同，造成不同地区、 不同年龄小儿感染病原菌对抗菌药物耐药性的差异，所以儿科医生在临床实践中应依据本地区近期下呼吸道感染病原菌存在的年龄特点，结合药敏试验结果合理选择使用抗菌药物，增加针对性用药率，减少经验性或预防性抗生素使用情况，以减少本地区耐药菌株出现。