张 伟， 郭慧娟， 吴系美， 凌秀婷， 姜孝新， 刘运洪

（1. 深圳市龙华区人民医院检验科，广东 深圳 518109；2. 深圳市龙华区人民医院风湿免疫科，广东 深圳 518109）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵蚀性滑膜炎为特点的一种慢性炎性自身免疫性疾病，其特征为外周对称性多关节炎及炎症导致的骨破坏[1]。基质裂解素2（stromelysin 2，ST2）是白细胞介素（interleukin，IL）33的受体，IL-33通过活化IL-33/ST2信号通路参与了RA的发病过程[2]。可溶性基质裂解素2（soluble stromelysin 2，sST2）是ST2的一种亚型，可与跨膜型ST2竞争性结合IL-33，对IL-33/ST2信号通路起负调节作用[3]。有研究结果显示，IL-33/ST2途径是RA、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）等自身免疫性疾病和变态反应性疾病发生、发展的重要机制，且患者的血清sST2水平与疾病活动度呈正相关[4-5]。糖皮质激素是RA患者的常规治疗药物，可迅速缓解关节症状。长期使用糖皮质激素（＞7.5 mg/d）可出现严重感染、骨折、胃肠道症状等激素相关的副作用[6]。因此，监测糖皮质激素疗效、预防药物不良反应越来越受到临床重视。有研究结果显示，疾病活动指数28（disease activity score 28，DAS28）评分可用于评价药物疗效，但因其涉及多个实验室指标及临床参数，评估较为繁琐。目前，血清sST2水平用于RA患者糖皮质激素连续治疗后疗效监测的相关研究尚未见报道。本研究拟探讨血清sST2水平与RA活动度指标的相关性，及其在疗效监测中的价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2019年1—11月深圳市龙华区人民医院风湿免疫科收治的RA患者75例，其中男16例、女59例，年龄21～71岁。所有患者均符合2010年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）/欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）制定的RA分类诊断标准[7]，排除高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、急性感染、肝脏疾病、肾脏疾病和其他自身免疫性疾病的患者。根据DAS28评分标准对RA患者的疾病活动度和药物疗效进行评价[8]：（1）根据DAS28评分将RA患者分为缓解期（DAS28评分≤2.6分）和活动期（DAS28评分＞2.6分），活动期患者再分为低活动度组（2.6分＜DAS28评分≤3.2分）、中活动度组（3.2分＜DAS28评分≤5.1分）和高活动度组（DAS28评分＞5.1分）；（2）根据RA患者治疗前、后DAS28评分的变化值（△DAS28评分）评价药物疗效， △DAS28＞1.2分且治疗后DAS28＜3.2分为治疗反应良好，△DAS28＞1.2分且治疗后DAS28＞3.2分为治疗反应一般，△DAS28＜0.6分为治疗无反应[9]。另选取深圳市龙华区人民医院体检健康者50名作为正常对照组，其中男9名、女41名，年龄19～67岁。正常对照组纳入标准：健康体检项目正常，心、肝、肾功能正常，无外伤和急慢性炎症，无肿瘤、血液系统疾病及自身免疫性疾病。所有对象在入组前3个月内均未服用免疫抑制剂或激素。2个组之间年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经深圳市龙华区人民医院伦理委员会审批通过，所有对象均知情同意。

1.2 治疗和随访

75例RA患者有33例[重度活动患者26例（78.8 %）、中度活动患者7例（21.2 %）]接受糖皮质激素（泼尼松，5 mg/d）联合慢作用抗风湿药物甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）连续治疗，每用药1个月为1个治疗周期，每个治疗周期后采血复查血清sST2及其他相关指标。最终有28例患者连续追踪2个周期，采集到3组数据[治疗前（T0），第1个治疗周期后（T1），第2个治疗周期后（T2）]，另有5例患者连续追踪4个周期后收集到5组数据（T0、T1、T2、T3、T4）。

1.3 方法

采集所有对象空腹静脉血3 mL，室温下1 600×g离心10 min，分离血清，-80 ℃保存待测。采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清sST2水平，试剂盒购自上海酶研生物科技有限公司（线性范围 0～56 ng/mL，最低检测限为0.5 ng/mL，标准曲线r=0.99，批间和批内变异系数均＜15%），检测仪器为URANUS AE 275流水线式全自动酶免仪联体机（深圳市爱康生物科技有限公司）。采用AU5800全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司）及配套试剂（免疫比浊法）检测C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和类风湿因子（rheumatoid factor，RF）。采用魏氏法测定红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。呈正态分布的数据以±s表示，2个组之间比较采用t检验。呈非正态分布的数据以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间配对比较采用非参数Wilcoxon符号秩检验。采用Spearman相关分析评价sST2与各指标的相关性。采用多项回归分析法评估血清sST2水平的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RA组与正常对照组血清sST2水平的比较

RA组血清sST2水平为（39.1±10.8）ng/mL，显著高于对照组[（11.4±5.2）ng/mL]（P＜0.01）。

2.2 RA患者血清sST2与其他指标的相关性

根据DAS28评分结果，75例RA患者中重度活动42例（56%）、中度活动30例（40%）、轻度活动3例（4%）。Spearman相关分析结果显示，RA患者血清sST2水平与CRP、ESR水平及DSA28评分均呈正相关（r值分别为0.534、0.487、0.794，P＜0.05），与RF水平无相关性（r=0.095，P＞0.05）。见图1。

图1 RA患者sST2与CRP、ESR、DAS28评分的相关性

2.3 血清sST2水平的影响因素分析

以RA组血清sST2水平为因变量，将CRP、ESR及RF水平作为自变量，进行多元回归分析。回归方程为sST2=28.162+0.249×CRP +0.091×ESR（r2=0.675）。CRP和ESR是血清sST2水平的影响因素（P＜0.05）。见表1。

表1 影响血清sST2水平的多元回归分析

2.4 RA患者治疗前后各项指标的变化

RA患者治疗后sST2、CRP、ESR及DAS28评分均低于治疗前（P＜0.01），RF治疗前、后差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 RA患者治疗前后各项指标的变化

治疗后血清sST2水平与CRP、ESR及DAS28评分呈正相关（r值分别为0.425、0.395、0.427，P＜0.05），与RF无相关性（r=0.107，P＞0.05）。

33例RA患者中，对药物治疗反应良好的有17例（51.5%），反应中等14例（42.4%），无反应2例（6.1%）。治疗后病情达到缓解期的有15例（45.5%），低活动度7例（21.2%）。治疗2个周期后，△sST2和△DAS28评分显著升高，提示血清sST2水平和DAS28评分均显著降低。△sST2与△DAS28评分呈正相关（r=0.447，P=0.002）。见表3、图2。

表3 RA患者各治疗阶段△sST2和△DAS28评分的比较±s

表3 RA患者各治疗阶段△sST2和△DAS28评分的比较±s

治疗阶段 例数 △sST2/（ng/mL） △DAS28评分/分T0～T1 33 6.9±4.1 1.3±0.3 T1～T2 33 5.7±4.2 1.5±0.6 T0～T2 33 12.2±6.6 2.8±0.7

图2 △sST2和△DAS28的相关性

2.5 5例RA患者治疗4个周期后血清sST2及DAS28评分的变化

对5例RA患者追踪4个治疗周期。前3个治疗周期内，随着治疗时间的延长，△sST2和△DAS28评分逐渐降低（P＜0.05），提示血清sST2水平和DAS28评分下降幅度逐渐变小；第4个治疗周期△DAS28评分低于前3个治疗周期（P＜0.05），△sST2数值为负值，提示DAS28评分下降幅度进一步变小，血清sST2水平升高。见表4。

表4 5例RA患者长治疗周期各治疗阶段△sST2和△DAS28评分比较 ±s

表4 5例RA患者长治疗周期各治疗阶段△sST2和△DAS28评分比较 ±s

注：与T0～T1比较，*P＜0.05；与T1～T2比较，#P＜0.05；与T2～T3比较，△P＜0.05。

数 △sST2/（ng/mL） △DAS28评分/分T0～T1 5 13.5（7.0～13.8） 1.5（1.4～1.5）T1～T2 5 6.0（4.3～6.5）* 1.6（1.3～2.1）*T2～T3 5 2.0（-2.3～6.3）*# 0.7（0.5～1.1）*#T3～T4 5-3.5（-6.8～-3.3）*#△ -0.2（-0.6～0.1）*#△治疗阶段例

3 讨论

RA的病理损伤主要表现为关节滑膜炎，与IL-1家族的细胞因子密切相关。作为IL-1家族的成员，IL-33在RA的发生、发展中扮演着重要角色。IL-33可与ST2结合，激活核因子-κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）和丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）等信号通路，刺激辅助性T细胞2（T helper cell 2，Th2）和肥大细胞产生IL-4、IL-5及IL-13等促炎因子，引起Th2型免疫应答[10]。ST2主要表达于Th2，活化的Th2可释放大量sST2，使血清sST2水平明显升高[11]。本研究结果显示，RA患者血清sST2水平明显高于正常对照组（P＜0.01），与SHI等[12]的研究结果一致。这说明多种上调的炎症因子可促进效应细胞合成和分泌sST2。在自身免疫性疾病进展中，一方面升高的sST2可直接刺激巨噬细胞和成纤维细胞产生肿瘤坏死因子和 IL-1等促炎因子，加重炎症反应[13]；另一方面，sST2通过抑制IL-33/ST2信号通路及下调Toll样受体（Toll-like receptor，TLR）1和TLR4的表达来抑制巨噬细胞的炎症反应等途径，负向调节免疫应答，在一定程度上改善机体的炎症状态[14]。sST2的这种双相性作用可能是导致RA迁延难愈的重要机制之一。

CRP、ESR和RF是反映疾病炎性状态的常用实验室指标，与DAS28评分一起广泛用于评价RA的疾病活动度。本研究相关性分析结果显示，血清sST2水平与CRP、ESR、DAS28评分呈正相关（r值分别为0.534、0.487、0.794，P＜0.05），多元回归分析结果显示，CRP和ESR是血清sST2水平的影响因素（P＜0.05）。这说明sST2的上调与RA的炎症反应增强密切相关，血清sST2水平可作为反映RA疾病活动度的指标。

本研究结果显示，RA患者治疗后sST2、CRP、ESR及DAS28评分较治疗前均呈下降趋势，治疗后sST2水平与CRP、ESR及DAS28评分均呈正相关（r值分别为0.425、0.395、0.427，P＜0.05），说明sST2水平下降与机体炎症状态的缓解密切相关。血清sST2下调的机制可能是糖皮质激素与其受体结合，通过诱导抑制NF-κB信号通路和上调编码抗炎蛋白、下调促炎介质（肿瘤坏死因子、IL-1、IL-6等细胞因子）的基因转录和表达，使效应细胞减少sST2的合成和分泌[15]。本研究结果还显示，33例RA患者中，对药物治疗反应良好的有17例（51.5%），反应中等14例（42.4%）；治疗后病情达到缓解期的有15例，低活动度的有7例。治疗前后ΔsST2与ΔDAS28呈正相关（r=0.447，P=0.002）。这说明糖皮质激素能快速有效地缓解RA病情，ΔsST2可反映药物治疗后的病情变化。因此，sST2或可作为评价RA疗效的指标。

本研究结果显示，5例RA患者连续治疗4个周期后，血清sST2水平和DSA28评分下降幅度减少，甚至出现sST2水平和DSA28评分升高的情况，说明药物反应性降低，机体炎症反应增强。这可能与长期用药导致机体对药物产生耐药性有关。有研究结果显示，RA患者体内过度表达的巨噬细胞移动抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）和P-糖蛋白可通过抑制丝裂原活化蛋白激酶磷酸酶-1的诱导表达，阻止MAPK的去磷酸化，降低药物在细胞内的浓度，拮抗糖皮质激素的抗炎作用，进而降低机体对糖皮质激素的敏感性[16-17]。长时间使用糖皮质激素也可引起RA患者体内受体下调而产生激素抵抗，导致耐药[18]。因此，对于长期使用糖皮质激素治疗的RA患者，通过分析血清sST2水平的变化趋势来预测患者对药物的敏感性，这或许可成为糖皮质激素耐药监测的一个新途径。但由于本研究中此类长周期连续治疗监测的患者较少，因此结论尚需进一步研究证实。

综上所述，血清sST2在反映RA患者疾病状态和疗效监测中有较好的应用价值，可为临床用药和预防药物副作用提供一定的参考。