王鑫 买尔旦·阿不来 蔺益红 张文涛

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)多由原发病灶结核分枝杆菌血行播散所致，是一种常见的肺外结核，约占肺外结核的10%，具有较高的病亡率和致残率，即使已接受治疗，病亡率仍高达约30%[1]，且发展中国家的病亡率是发达国家的2～3倍[2]。但由于TBM起病隐匿，早期临床表现及脑脊液常规和生化检查结果不典型，导致其早期诊断较为困难，极易导致误诊、治疗延迟，以致死亡率增加[3]。由于患者自身免疫功能在一定程度上影响着疾病进展和药物疗效，故直接反映机体自身免疫功能的CD细胞水平(CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞)的变化也极有可能与TBM患者抗结核治疗及免疫治疗的有效性密切相关[4]。因此，笔者通过分析HIV抗体阴性TBM患者临床分期及治疗前后外周血CD细胞的变化情况，探讨其与TBM患者治疗转归的关系。

对象和方法

一、研究对象

采用前瞻性研究的方法，选取2016年3月至2020年2月于新疆医科大学第八附属医院就诊且符合入组标准的102例TBM患者作为研究对象，包括男55例(53.9%)，女47例(46.1%)；年龄范围为18～76岁，平均年龄为(42.06±16.05)岁；发病时间为6～25 d，平均发病时间为(16.54±3.38) d；其中，12例为单纯性TBM，49例合并继发性肺结核，41例合并血行播散性肺结核。参照英国医学研究委员会分期方法[5]，研究对象包括Ⅰ期22例、Ⅱ期37例、Ⅲ期43例。于研究对象治疗前及抗结核治疗2周后，检测其外周血CD3+、CD4+、CD8+T细胞水平及CD4+/CD8+T细胞比值。本研究通过新疆医科大学第八附属医院医学伦理委员会审批，入组研究对象均签署知情同意书。

入组标准：(1)符合TBM诊断标准[6]；(2)首次发病且入组前3个月内未使用抗结核药物治疗；(3)脑脊液分枝杆菌培养或抗酸染色阳性；(4)头颅CT或MRI检查发现脑积液、脑梗塞、脑膜炎性病变，伴或不伴局灶性神经损伤；(5)临床表现为头痛、颅内压增高等。排除其他神经系统疾病、合并其他部位感染性疾病、临床资料不完整或中途退出、有肝肾功能衰竭史、合并恶性肿瘤，以及HIV抗体阳性者。

二、研究方法

1.样本采集：所有患者在入院当日上午及抗结核治疗2周后抽取外周静脉血10 ml，加入到含有乙二胺四乙酸钾溶液的抗凝真空试管中，送检验科行流式细胞学检测。

2.流式细胞学检测：使用FACS Canto Ⅱ型流式细胞仪(美国BD公司)检测外周血样本中CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值。使用生工生物工程(上海)股份有限公司提供的试剂盒，严格按照说明书操作。操作步骤如下：分别取2.0 ml外周血样本放入测试塑料管中，在3000 r/min下离心5 min(离心半径10 cm)，去上清，留约10 μl管底沉淀物，分别加入三色荧光标记(荧光标记试剂、红细胞裂解液及同型对照)的免洗试剂(CD4-FITC/CD8-PE/CD3-PerCP)直接荧光染色。取抗凝血1 ml，白细胞计数调至(4.0～10.0)×109/L，在管底部加入20 μl CD3/CD4/CD8抗体和100 μl肝素抗凝血，混匀后室温避光孵育30 min。加1×红细胞裂解液1 ml混匀，继续孵育15 min，上机检测，得到相应的T淋巴细胞计数。

3.临床TBM分期和疗效标准：(1)TBM分期[5]：Ⅰ期为Glasgow评分15分，即无特异性症状或仅有脑膜炎症状，无局灶性神经系统体征；Ⅱ期为Glasgow评分11～14分，即并发轻度神经功能障碍体征，意识清醒；Ⅲ期为Glasgow评分10分及以下，即出现昏迷、惊厥等严重神经功能障碍体征。评分越高，病情越轻。(2)治疗疗效[6]：根据患者治疗后的临床症状(头痛、恶心、呕吐、发热等)、肺部病灶、血红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)等情况将疗效分为好转(临床症状改善、ESR恢复正常、脑积液检验正常、胸部病灶显著吸收>1/3、肺部空洞缩小>1/3)与恶化(未达到好转组指标)。

三、统计学处理

结 果

一、治疗前后外周血CD细胞的变化

研究对象治疗2周后，CD3+、CD4+T细胞计数和CD4+/CD8+T细胞比值均明显高于治疗前，而治疗前后CD8+T淋巴细胞计数的差异无统计学意义。具体见表1。

表1 102例结核性脑膜炎患者治疗前后外周血CD细胞的变化情况

二、各临床分期TBM患者治疗前后外周血CD细胞变化的比较

治疗后不同临床分期TBM患者的CD3+、CD4+T细胞水平与CD4+/CD8+T细胞比值均较治疗前明显改善。治疗前和治疗后不同分期TBM患者之间比较，Ⅲ期患者的CD3+、CD4+T细胞水平与CD4+/CD8+T细胞比值均明显低于Ⅰ期和Ⅱ期患者，Ⅱ期患者上述指标水平均明显低于Ⅰ期患者，差异均有统计学意义。具体见表2。

表2 不同临床分期结核性脑膜炎患者治疗前后外周血CD细胞变化情况

续表2

三、不同治疗转归患者外周血CD细胞的变化

治疗2周后，病情好转者(好转组)有90例(88.2%)，恶化者(恶化组)有12例(11.8%)。好转组CD3+、CD4+T细胞水平与CD4+/CD8+T细胞比值均明显高于恶化组，而CD8+T细胞水平的差异无统计学意义，见表3。

表3 不同治疗转归结核性脑膜炎患者外周血CD细胞的变化情况

讨 论

TBM患者预后较差，约50%会致残，甚至死亡[7]。TBM在初期的数天或数周内多表现为非特异性症状，随后头痛、发热及呕吐加重[8]。若患者的Glasgow昏迷量表评分低于10分，则死亡率超过50%[9-10]，尤其是重症TBM患者，如果不能及时调整治疗方案，死亡率会明显升高。故监测患者CD细胞的变化有助于及时发现患者免疫状态及评估疗效，及时调整治疗方案，从而改善患者预后。

早期诊断并进行早期经验性治疗对TBM患者尤为重要。有研究认为，早期诊断和治疗可以明显改善TBM的预后，但目前的实验室病原学检查敏感度较差，很难及早明确诊断，其治疗效果的评估也尚无具体参考，患者生存机会的提高仅能依靠临床医师的早期经验[11]。这将使TBM的早期诊治面临极大的挑战。有研究表明，结核分枝杆菌入侵机体后会造成淋巴细胞大量增殖，降低机体免疫力，引起外周血中CD3+、CD4+、CD8+T细胞水平发生改变[12-14]。何畏等[15]研究也进一步表明，对于肺结核患者，随着外周血CD3+、CD4+T细胞计数的逐步降低，结核分枝杆菌可能更易播散至肺外；故对于TBM患者，大多数患者的外周血CD3+、CD4+T细胞水平均已较低，且病程越长，CD3+和CD4+T细胞水平越低，TBM越严重。这在一定程度上反映了TBM病情的进展和药物疗效，为临床是否调整治疗方案、判断预后、评估抗结核疗效提供了依据。而CD4+/CD8+T细胞比值也被认为可以作为评估TBM患者病情严重程度的指标[15-16]。

对于患者治疗期监测，笔者结合临床经验，认为TBM患者经积极治疗，一般2周内会出现明显好转或无效/恶化，继而进入慢性迁延期，此后的抗结核及免疫治疗均无良好疗效。又因患者经济、家庭条件及住院时间等的影响，大多数患者会在2周左右出院或转回当地治疗，造成无法追溯；加之考虑到检验方式、方法、仪器等不一致因素的影响，本研究对患者治疗2周后的疗效进行监测。研究发现，本组患者在抗结核治疗2周后，CD3+、CD4+T细胞计数与CD4+/CD8+T细胞比值均较治疗前明显提高，而CD8+T细胞水平无明显变化，可能与研究样本量较少有关，也可能是TBM患者病情较重，其在发病前期已有大量CD8+T细胞参与到抗结核免疫反应中，使其在治疗前后均处于最大应急反应，导致治疗前后变化不明显，具体机制还有待进一步研究。

另一方面，治疗前和治疗后TBM患者CD3+、CD4+T细胞计数与CD4+/CD8+T细胞比值均呈现出Ⅲ期患者明显低于Ⅱ期和Ⅰ期患者，Ⅱ期患者明显低于Ⅰ期患者的现象。这提示TBM患者病情分期越高，免疫受损越严重，细胞免疫功能恢复越难，其治疗效果和预后也就越差，这部分患者对调整治疗方案的需求也就越高。从不同患者治疗效果来看，病情好转患者的CD3+、CD4+T细胞与CD4+/CD8+T细胞比值水平均明显高于病情恶化的患者，提示CD细胞水平的降低与TBM的预后不佳密切相关。

综上所述，TBM患者抗结核治疗2周后，CD3+、CD4+T细胞和CD4+/CD8+T细胞比值水平均得到明显改善，且病情好转的患者明显好于病情恶化的患者，临床分期低的患者细胞免疫功能明显好于分期高的患者。这些结果均表明CD细胞水平与TBM的预后密切相关。因此，动态观察TBM患者CD细胞水平的变化，可以早期对治疗进行干预，降低死亡率，改善预后。值得注意的是，由于本研究样本量较小，结果可能出现偏倚，结论有待扩大样本量进一步验证。