邢福文, 陈 龙, 贺小宁, 陈垂壮

(海南医学院第二附属医院口腔科, 海南 海口 570100)

在根管治疗后，由于没有牙髓持续的营养支持，牙体的生物学及理化特征改变会降低牙体抗力、增加牙体脆性，从而增加牙体折裂的风险[1]。传统桩核冠修复或全冠修复对恢复牙体形态和功能有较好疗效，但桩核冠修复会增加根管断裂的风险，而全冠修复需要磨除大量健康牙体组织，不利于保障患者长期利益[2]。随着嵌体材料技术和嵌体制作工艺的不断发展，临床选择越来越多，微创修复和循序渐进修复的理念已渐成临床医生共识。在国外，Lava Ultimate纳米复合瓷和Vita TriLuxe多层色长石质玻璃陶瓷作为髓超嵌体修复的新型嵌体材料已进入临床应用阶段，加之计算机辅助设计/制作(computer aided design/manufacturing，CAD/CAM)工艺在在嵌体设计与制作上的广泛应用，更加发挥了髓超嵌体修复磨除健康牙体组织少、牙龈组织刺激小、固位力强及原牙解剖外形保持好等优势[3]。在国内，目前较少有关于Lava Ultimate纳米复合瓷和Vita TriLuxe多层色长石质玻璃陶瓷应用CAD/CAM工艺对根管治疗后牙体缺损进行髓超嵌体修复的临床研究。本研究前瞻性地对120例根管治疗后牙体缺损患者进行比较研究，探讨CAD/CAM技术辅助下上述两种嵌体材料行髓超嵌体修复根管治疗后牙体缺损的临床疗效及患者满意度，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料:前瞻性选取海南医学院第二附属医院2019年1月至2020年7月期间收治的120例根管治疗后牙体缺损患者作为研究对象。纳入标准：①年龄20～54岁；②根管治疗后1周以上无临床症状，且磨牙完好；③牙周健康，牙体无松动；④对颌牙为天然牙；⑤开口度正常。排除标准：①合并其他疾病而影响全身状况者；②依从性差者；③无对颌牙、对颌牙为固定或活动义齿修复者；④存在磨牙、紧咬牙等不良口腔习惯者；⑤口腔炎症活动期者。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。简单随机分为两组，A组60例，男27例，女33例，年龄21～53岁，平均年龄(36.67±7.40)岁；B组60例，男25例，女35岁(χ2=0.054，P=0.817)，年龄20～54岁，平均年龄(37.94±7.35)岁(t=0.943，P=0.348)。两组患者性别构成比、年龄相比，差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。两组修复治疗的医师资质相同。

1.2方法:A组：采用Lava Ultimate纳米复合瓷行髓超嵌体修复。具体方法为：①牙体准备：遵循最大限度保留天然牙体组织的原则，清除龋损和薄壁弱尖。牙体修复空间尺寸：轴壁厚度>1.5mm，咬合面余量1.5～2.0mm，轴面聚合度6～8度。髓室底以SureFil SDR flow大块填充流体树脂(德国登士柏西诺德公司)垫平，髓腔倒凹以Filtek Z350树脂(美国3M ESPE公司)填充，然后清洁抛光。②修复嵌体设计与制作：使用CEREC Bluecam光学取像单元对口腔内进行取像，然后用CEREC AC修复嵌体CAD/CAM系统进行虚拟代型、边缘线描绘及就位道设计。修复嵌体数字化模型设计完成后，采用CEREC 3D Milling切削单元对Lava Ultimate纳米复合瓷块(德国VITABLOCS公司)进行研磨、加工和成形。修复嵌体制作完成后，给予患者试戴，仔细观察嵌体的边缘密合、咬合关系、颜色匹配及整体美学功能并进行调整，然后对修复嵌体进行抛光、清洗和吹干，以备修复使用。③嵌体修复粘接：使用氧化铝颗粒对修复牙体组织进行喷砂处理，以乙醇棉球清洁，选择性地对患牙进行酸蚀，然后将Singlebond Universal第八代全能型自酸蚀通用粘接剂均匀涂布在洞壁及洞缘上，光照10s。在修复嵌体及患牙粘接面上均匀涂布RelyX Unicem通用自粘接树脂型水门汀，然后将修复嵌体缓慢地就位，光固化90s后去除多余树脂，调整咬合关系满意后抛光。

B组：采用Vita TriLuxe多层色长石质玻璃陶瓷行髓超嵌体修复。具体方法为：①牙体准备：遵循最大限度保留天然牙体组织的原则，清除龋损和薄壁弱尖。牙体修复空间尺寸：轴壁厚度>1.5mm，咬合面余量1.5～2.0mm，轴面聚合度6～8度。髓室底以SureFil SDR flow大块填充流体树脂垫平，髓腔倒凹以Filtek Z350树脂填充，然后清洁抛光。②修复嵌体设计与制作：使用CEREC Bluecam光学取像单元对口腔内进行取像，然后用CEREC AC修复嵌体CAD/CAM系统进行虚拟代型、边缘线描绘及就位道设计。修复嵌体数字化模型设计完成后，采用CEREC 3D Milling切削单元对Vita TriLuxe多层色长石质玻璃陶瓷块(德国VITABLOCS公司)进行研磨、加工和成形。修复嵌体制作完成后，给予患者试戴，仔细观察嵌体的边缘密合、咬合关系、颜色匹配及整体美学功能并进行调整，然后对修复嵌体进行抛光、清洗和吹干，以备修复使用。③嵌体修复粘接：使用氧化铝颗粒对修复牙体组织进行喷砂处理，以乙醇棉球清洁，选择性地对患牙进行酸蚀，然后将Singlebond Universal第八代全能型自酸蚀通用粘接剂均匀涂布在洞壁及洞缘上，光照10s。修复嵌体织面以9.5%氢氟酸凝胶(美国Bisco公司)酸蚀1min，超声振荡清洗4min，彻底吹干，然后以Monobond N硅烷偶联剂(美国Bisco公司)均匀涂布其上。患牙粘接面以RelyX Unicem通用自粘接树脂型水门汀均匀涂布。将修复嵌体缓慢地就位，光固化90s后去除多余树脂，调整咬合关系满意后抛光。

1.3判定标准:①临床疗效判定标准[4]：分别于修复后6个月和12个月采用改良版美国公众健康服务(United States Public Health Service，USPHS)标准对修复嵌体的临床疗效进行评价(具体标准见表1)，整个评价过程由两名高年资医生共同完成。②修复满意率评价：修复后12个月采用自制满意度调查问卷进行评价，问卷内容涵盖修复嵌体颜色、外形、舒适度、咀嚼效率、食物嵌塞、诊疗次数及诊疗时间等，分为非常满意、满意和不满意三等。满意率=(非常满意+满意)×100%。

表1 修复体临床疗效改良版USPHS评价标准

2 结 果

2.1临床疗效比较:两组患者修复后6个月和修复后12个月修复体边缘密合度、外形、边缘着色、颜色匹配、继发龋、表面质地及食物嵌塞比率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但A组对颌牙磨耗程度均明显优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较n(%)

2.2修复满意率比较:A组患者修复满意率明显高于B组，差异有显著性(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者修复满意率比较n(%)

3 讨 论

根管治疗后牙体缺损修复按窝洞位置和形态可分为贴面、嵌体、高嵌体、超嵌体、全冠、嵌体冠、髓高嵌体及髓超嵌体等[5]。当牙体缺损大或剩余牙体组织薄弱时，采用髓超嵌体修复可增加髓腔固位功能及形态以全部覆盖牙尖，从而达到有效保护剩余牙尖及侧壁的目的[6]。髓超嵌体修复利用髓腔洞型固位，凭借修复体与外冠之间的制锁作用与机械力，可有效避免拉伸应力过大所导致的牙体折裂，尤其是对于根管治疗后牙体缺损累及两侧邻接面的情形，采用髓超嵌体修复对对抗咬合压力及防止牙尖侧向折裂意义重大[7]。同时，髓超嵌体修复对釉质有更多保留，更利于稳定粘接和防止边缘微渗漏，而且髓超嵌体远离颈部的边缘设计方式也更易于修复体清洁，杜绝粘接剂残留，从而更有效地保证了牙龈健康和口腔卫生。即便如此，髓超嵌体材料选择对临床疗效的影响也是不可忽视的。临床上，嵌体材料主要有合金、全瓷、树脂及其他高分子材料等。常用全瓷材料包括氧化锆、氧化铝及氧化硅等陶瓷，其优点为透光性能与天然牙体比较接近，且生物学性能和理化性质也比较稳定，但其弱点也极其明显，即材料的弯曲强度及韧性较低，从而限制了其自身的应用与发展[8]。因此，如何摒弃陶瓷材料的脆性、增加陶瓷材料的弯曲强度及韧性一直是研究的热点。

本研究对Lava Ultimate纳米复合瓷和Vita TriLuxe 多层色长石质玻璃陶瓷两种新型嵌体材料进行对比，分析结果显示，二者在边缘密合度、外形、边缘着色、颜色匹配、继发龋、表面质地及食物嵌塞方面无明显差异(P>0.05)，但Lava Ultimate纳米复合瓷的对颌牙磨耗显著优于Vita TriLuxe 多层色长石质玻璃陶瓷(P<0.05)。修复治疗12个月后，修复体采用Lava Ultimate纳米复合瓷的患者满意度也显著高于采用Vita TriLuxe 多层色长石质玻璃陶瓷的患者(96.67% vs 85.00%)。Lava Ultimate纳米复合瓷是纳米陶瓷与高温树脂的聚合物，最低弹性模量可达10.9GPa，与牙本质基本接近，耐磨性好，对邻侧、对侧的天然牙磨耗较小，而且其泊松比最高可达0.47，挠曲强度较好，更不容易发生折裂和崩瓷等现象。Vita TriLuxe 多层色长石质玻璃陶瓷虽然相较于传统陶瓷在弯曲强度及韧性上有明显改进，但终究是玻璃质陶瓷，其內禀的脆性难以大幅度改善，故而折裂和崩瓷等现象无法完全避免[9]。尽管Vita TriLuxe 多层色长石质玻璃陶瓷有颜色饱和度高、美观效果好、层次感强等优点，但其对颌牙磨耗过大则使其实用性明显弱化，故而综合考虑，Lava Ultimate纳米复合瓷用作髓超嵌体材料则更胜一筹。

综上所述，Lava Ultimate纳米复合瓷与Vita TriLuxe 多层色长石质玻璃陶瓷用于CAD/CAM髓超嵌体修复根管治疗后牙体缺损，修复后6个月和修复后12个月，在边缘密合度、外形、边缘着色、颜色匹配、继发龋、表面质地及食物嵌塞方面的临床疗效均无显著差异，但Lava Ultimate纳米复合瓷的对颌牙磨耗明显少于Vita TriLuxe 多层色长石质玻璃陶瓷，患者满意度明显更高，更值得推广。