余湘元 倪欢欢 吴珍 蔡洪勤 王洁琼 胡益民

股骨颈骨折是老年病人常见的骨折类型［1］，髋关节置换术是治疗股骨颈骨折的常用手术方式，术中出血是此类手术术中最常见的并发症之一，可导致术中视野差，血流动力学不稳定，增加机体多器官负担［2］。因此，临床上亟需寻找一种操作简单、安全可靠的方法来减少髋关节置换术术中出血。

髋关节置换术术中病人常处于健侧卧位。病人被安置于不同体位主要是为了优化术中视野，以提供更好的操作空间［3］。手术过程中，改变病人的体位是一种安全、简单且无成本的减少术中出血的方法［4］，但目前还没有关于改变髋关节置换术病人术中体位对术中出血影响的报道。本研究拟探讨头低足高体位对行髋关节置换术病人术中出血量的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2018年1月至2020年12月在我院择期行髋关节置换术病人80例，性别不限，年龄65～85岁，平均（73.0±6.1）岁，体质量（50～75）kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。根据我们先前的临床试验结果［5］，我们将病人按照手术安排顺序进行依次编号，采用随机数字表法分为4组（每组20例）：Ⅰ组采用头低足高倾斜0°健侧卧位体位；Ⅱ组采用头低足高倾斜5°健侧卧位体位；Ⅲ组采用头低足高倾斜10°健侧卧位体位；Ⅳ组采用头低足高倾斜15°健侧卧位体位。排除标准：（1）ASA分级为Ⅳ级；（2）存在椎管内麻醉禁忌证者；（3）患有严重心律失常、瓣膜性心脏病、冠状动脉疾病、射血分数＜50%、青光眼、颅脑血管病变、肺部疾病或BMI＜18.5或＞30者。本研究经昆山市第二人民医院伦理委员会批准，所有参与病人或家属均签署麻醉知情同意书。

所有病人的血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶时间（TT）均在正常范围内。

1.2 麻醉方法 所有病人术前常规禁食禁饮，均未给予术前用药。病人入手术室后，连续监测无创血压、心率、心电图、血氧饱和度。并行左侧桡动脉穿刺置管术及右颈内静脉置管，持续监测病人有创动脉血压及中心静脉压。根据标准化方案进行麻醉：病人患侧卧位，常规消毒铺巾，在腰3、4椎间隙进行腰硬联合麻醉，应用针内针法进行穿刺，在确认脑脊液自由流出后，缓慢注射盐酸布比卡因10 mg（取0.5%盐酸布比卡因2 mL加10% GS 1 mL配成重比重溶液）。操作结束后病人取仰卧位，并调节麻醉平面至T10水平，平面固定5 min后将病人按照不同分组方法置于不同角度的健侧卧位。改变体位后调整压力传感器零点位置，并重新校零。术中所有病人均未使用血管活性药物。

1.3 观察指标 术前记录所有病人的一般资料（年龄、身高、体质量、合并症），同时记录手术时间、手术期间静脉输注晶体及胶体液量、术中血管活性药物使用量。在手术开始前5 min（T1）、手术开始30 min、手术结束时（T2）监测并记录平均动脉压（MAP）、心率（HR）及中心静脉压（CVP）。在T1和T2两个时间点，取病人2 mL动脉血进行血气分析，并检测病人Hb和红细胞比容（Hct）。采样前为防止肝素盐水冲洗液对血气分析结果产生影响，先抽弃5 mL含肝素盐水的动脉血液标本，另取2 mL动脉血做血气分析。

根据Nadler等［6］的公式计算估计血容量（EBV）：EBV（L）＝k1×身高（m）3＋k2×体质量（kg）＋k3（男性：k1＝0.3669，k2＝0.03219，k3＝0.6041；女性：k1＝0.3561，k2＝0.03308，k3＝0.1833）。根据Gross等［7］的公式计算总出血量（TBL）：TBL（L）＝EBV（L）×（术前Hct－术后Hct）／平均Hct，其中术前Hct是T1血气分析检查测得的Hct值，术后Hct是T2血气分析检查测得的Hct值，平均Hct是T1和T2 Hct的平均值。

1.4 统计学分析 根据预试验结果，计算出本研究所需最小样本量为80例。应用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，4组不同时点各参数比较采用重复测量的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 4组病人在性别、年龄、身高、体质量、ASA分级和合并症方面，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 4组病人一般资料比较（±s，n＝20）

表1 4组病人一般资料比较（±s，n＝20）

组别 男／女（n）年龄（岁）身高（cm）体质量（kg）ASAⅠ／Ⅱ／Ⅲ（n）高血压（n）糖尿病（n）Ⅰ组 12／8 72.6±5.8 163.2±6.7 62.6±9.7 4／11／5 10 8Ⅱ组 15／5 73.1±6.3 162.6±6.4 66.9±9.9 4／10／6 16 10Ⅲ组 14／6 75.4±7.1 161.8±5.5 64.1±8.2 5／8／7 12 11Ⅳ组 13／7 74.6±5.7 164.6±6.9 65.5±9.0 3／11／6 15 7

2.2 4 组术中MAP、HR及CVP变化情况 4组病人术中各时间点MAP、HR差异无统计学意义（P＞0.05）。4组术前5 min及手术结束时CVP比较，差异无统计学意义；手术30 min时，Ⅲ组及Ⅳ组病人CVP值明显高于Ⅰ组及Ⅱ组病人（P＜0.05）。见表2。

表2 4组病人术中MAP、HR及CVP比较（±s，n＝20）

表2 4组病人术中MAP、HR及CVP比较（±s，n＝20）

注：与Ⅰ组比较，∗P＜0.05；与Ⅱ组比较，△P＜0.05

项目 时间 Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组 Ⅳ组HR（次／min） 术前5 min 75.5±8.1 73.9±10.2 72.6±8.0 77.7±11.5手术30 min 76.7±10.0 78.6±9.9 77.4±11.4 77.4±11.0手术结束时 74.8±7.7 78.1±8.8 76.3±10.0 76.6±10.0 MAP（mmHg） 术前5 min 95.1±11.9 101.2±13.8 98.2±17.4 97.8±15.7手术30 min 94.1±8.9 104.9±14.5 97.1±14.6 97.9±12.2手术结束时 97.6±14.1 99.4±11.7 94.1±14.3 95.7±13.8 CVP（cmH2O） 术前5 min 9.1±1.9 8.9±1.8 9.3±1.8 9.2±1.9手术30 min 9.2±2.0 9.3±1.9 14.1±1.9∗△ 14.5±2.2∗△手术结束时 9.4±2.0 9.2±2.1 9.6±2.1 9.4±1.8

2.3 4 组术中Hb及Hct变化情况 与术前5 min相比，4组病人手术结束时Hb和Hct均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，Ⅲ组及Ⅳ组病人手术结束时Hb和Hct均高于Ⅰ组病人（P＜0.05），见表3。

表3 4组病人术中Hb及Hct变化情况（±s，n＝20）

表3 4组病人术中Hb及Hct变化情况（±s，n＝20）

注：与T1时刻比较，∗P＜0.05；与Ⅰ组比较，△P＜0.05

项目 时间 Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组 Ⅳ组Hb（g／L） T1 14.3±2.1 13.8±2.0 14.1±2.3 14.3±1.8 T2 12.1±1.8∗ 13.3±1.9∗ 13.6±1.8∗△ 13.7±1.9∗△Hct（%） T1 41.5±5.2 40.1±5.4 42.1±6.0 40.6±5.6 T2 36.2±6.8∗ 38.3±4.7∗ 39.5±5.0∗△ 39.6±5.2∗△

2.4 4组病人术中情况比较 4组病人手术时间、术间静脉输注晶体液量差异无统计学意义。与Ⅰ组比较，Ⅲ组及Ⅳ组病人术中TBL明显减少（P＜0.05），见表4。

表4 4组病人术中情况比较（±s，n＝20）

表4 4组病人术中情况比较（±s，n＝20）

注：与Ⅰ组比较，∗P＜0.05

项目 Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组 Ⅳ组手术时间（min）60.7±8.3 62.1±9.4 59.1±9.7 61.5±8.9输注晶体液（mL）1356±243 1257±265 1263±207 1294±289 TBL（mL） 431±68 398±60 287±51∗234±47∗

3 讨论

本研究发现，与水平健侧卧位病人相比，头低足高10°及15°健侧卧位显著减轻髋关节置换术病人因手术导致的Hb和Hct降低，术中出血量明显减少，表明使用头低足高健侧体位是帮助病人在髋关节置换手术期间减少失血的有效方法。

髋关节置换术手术过程较为复杂，且手术部位组织中的血流供应较为充裕，术中会造成较多出血［8］，我国实施该类手术的对象主要是老年人。老年病人通常被认为是高风险病人，因为随着年龄的增长，老年病人器官功能衰退，他们对失血的耐受性降低［9］。头低足高体位是一种安全、简单且无成本的方法，广泛应用于临床，可增加颈内静脉穿刺置管成功率，增加下腹部及盆腔手术的手术视野及操作空间，增加低血压病人有效循环血量等［3］。髋关节置换术手术期间将病人置于头低足高健侧卧位体位时，由于重力的作用，手术部位的静脉回流增加，静脉毛细血管压降低，术中渗血减少，既可以缩短手术时间又可减少术中失血［10］。本研究显示，病人术中手术区域保持在心脏水平以上适当位置可以减少术中失血，Ⅲ组及Ⅳ组病人手术结束Hb和Hct均高于Ⅰ组病人，且术中TBL明显减少。

本研究同时观察比较了4组病人术中MAP及HR的变化情况，4组病人MAP和HR的差异无统计学意义，提示适当范围内的头低足高健侧卧位对病人血流动力学没有影响。研究表明，病人处于头低足高倾斜体位时，由于重力的影响，身体下部的静脉回流增加，中心血容量和MAP增加，由于静脉回心血量增加，心输出量（CO）第1分钟内增加约9%。然而，这些变化并不能持续保持，CO在10 min内恢复正常［11］。本研究中，Ⅲ组及Ⅳ组病人在手术30 min时CVP明显高于术前5 min水平，手术开始前5 min以及手术结束时两个时点的MAP、HR及CVP差异无统计学意义。

综上，头低足高15°健侧卧位可减少髋关节置换术病人术中出血且不引起病人血流动力学的变化，提示适当的头低足高健侧卧位是一种有效减少髋关节置换术病人术中失血的方法，且该方法简单易行，安全可靠。