夏京华 宋丹 朱文博 周跃

全国血液净化病例信息登记系统显示，我国已注册的维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人数量巨大。老年病人占透析人群的比例较大，约为60%［1］。老年MHD病人的生活质量更差［2］，年龄≥60岁是MHD病人睡眠质量差的独立危险因素［3］。虽然运动可以提高透析充分性［4］，降低心血管事件的发生率及死亡风险［5］，但由于病人身心状态不佳且缺乏专业指导，极易造成运动退出或无效。每周3～4次的院内透析为运动干预的开展提供了一个良好且安全的受监督场所［6］。多 学 科 协 作 团 队（multi⁃disciplinary team，MDT）是指在传统会诊基础上，整合各科资源，为病人提供全方位、个体化的诊治与护理，在促进病人康复、保障病人安全方面应用广泛。本文旨在探讨MDT团队模式下老年MHD病人透析期间运动干预对其生活质量及睡眠质量的改善效果，以优化运动干预方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年6月至2020年1月，以便利抽样法选取我科老年MHD病人68例，年龄（67.50±6.11）岁。采用随机数表法分为试验组与对照组，每组34例，分别进行以MDT团队及责任护士为主导的运动干预。所有病人均知情同意，本研究已通过医院伦理委员会审查（ZS⁃1906）。

纳入标准：（1）规律透析≥3个月，每周透析3次（近1个月尿素清除指数≥1.2）；（2）年龄≥60岁；（3）无下肢运动障碍，肌力≥3级；（4）能正常沟通交流。排除标准：（1）合并严重并发症，如心力衰竭、严重感染等；（2）合并严重心血管及骨骼疾病；（3）合并中枢及周围神经系统疾病；（4）合并认知障碍及精神疾病。脱落标准：（1）研究对象自行退出；（2）遵循慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）病人运动康复训练停止指征［7］，经评估确实不能继续行运动干预者。记录脱落原因。

1.2 研究方法

1.2.1 数据收集方法：通过电子病历信息系统记录收集病人的人口统计学资料，包括年龄、性别、透析龄等；通过问卷方式评估病人的观察指标。

1.2.2 运动时长：由于CKD病人通过运动锻炼达到功能改善的时间需要3～6个月，本研究干预时长为6个月，选取干预第1、3、6个月作为本研究的时间节点。

1.2.3 保障运动安全：（1）基于“仅仅增加体力活动就可以获得有意义的长期益处”理论支持［8⁃9］，选择中低强度作为运动起点，2组研究人员接受为期1周的运动知识培训。（2）病人运动过程中行心电监护，以不觉疲劳及不出现运动相关症状为宜。（3）严格把控运动强度，适当增减运动量。

1.2.4 运动方案：通过对病人的质性访谈及文献检索，最终选择脚踏车运动与抗阻运动相结合的运动方式。运动方案制定基于《我国成人慢性肾脏病病人运动康复的专家共识》［10］，具体如下。（1）每周运动3次；（2）运动于透析后60～120 min开始进行；（3）单次运动时长30～45 min；（4）上机前先进行5 min的整理和热身；上机后5 min被动脚踏车运动→20 min主动脚踏车运动→5 min被动脚踏车运动→10次1组的肢体伸展及屈曲（透析通路侧肢体除外）→5次1组的0.5～1.0 kg渐进增加的负重运动→5 min放松运动；下机后5 min的肌肉拉伸；（5）联动病人的主要照顾者，鼓励病人在透析间期体力活动＞4000步／d［8］，以实现更大程度的运动受益。

1.3 干预方法

1.3.1 试验组：采用MDT模式下的运动干预。MDT团队总负责人由血液净化中心护士长担任，包括肾内科医师2人，血液净化中心护士4人，老年医学科安宁疗护护士2人，物理康复科康复治疗师1人，肠内肠外营养科临床营养师1人，心理医学科心理咨询师1人。医生、技师资质均为副高职称及以上，护士均取得所从事专业专科护士资格证。

（1）对病人及其主要照顾者进行宣教，发放干预手册及视频，建立档案；（2）建立运动微信群及“运动日志”小程序，打卡上传院内外运动及营养摄入情况；（3）除常规查房外，对运动不耐受及运动意愿下降的病人进行集体查房，讨论主、客观指标，多对一干预，调整运动计划；（4）肾内科医师与康复治疗师制定个体化运动方案，在逐步增加运动量的基础上结合病人自身喜好进行冥想式运动［11］的探索，如瑜伽、太极、气功等；（5）老年MHD病人存在普遍的抑郁和焦虑情绪，必要时运用汉密尔顿焦虑抑郁量表进行评估，进行心理疏导，减轻乃至消除运动量增加带来的心理不适；（6）MHD病人存在普遍的蛋白质⁃能量消耗（PEW），极易导致肌肉萎缩从而影响运动能力，采用营养风险筛查量表（NRS2002）评估营养状况，制定个体化饮食方案，结合血生化结果，推荐适宜的口服营养补充剂；（7）老年医学科安宁疗护护士每周开展1次针对性照护，如疼痛的区分与管理、运动期间的音乐疗法等；（8）血液净化中心护士负责具体实施。团队成员1周进行1次集体讨论。

1.3.2 对照组：遵照前述运动方案，由透析日责任护士负责运动监管与策略调整。建立运动交班本，与下一透析日的责任护士进行交接。

1.4 观察指标

1.4.1 中文版SF⁃36健康调查量表（the Mos 36⁃item Short Form Health Survey）：包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个方面。前4项为生理健康评分（physical com⁃ponent summary，PCS），后4项为心理健康评分（mental component summary，MCS），以百分制计分。得分越高表示生活质量越好。

1.4.2 匹兹堡睡眠质量量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：由19个自评和5个他评项目组成，主要包括7项因子：主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用、日间功能障碍。总分范围0～21分，得分越高表示睡眠质量越差。

1.5 统计学分析 运用SPSS 23.0软件进行统计分析，计数资料以频数和百分比（n，%）进行描述，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；采用重复测量方差分析比较干预1、3、6个月时观察指标评分，不满足球形检验假设时选取多元分析结果或以Greenhouse⁃Geisser校正自由度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 基线时，2组病人性别、年龄、透析龄、PCS、MCS、PSQI评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组病人一般资料比较（±s，n＝34）

表1 2组病人一般资料比较（±s，n＝34）

项目 试验组 对照组男性（n） 13 14年龄（岁） 68.22±7.19 66.83±5.34透析龄（月） 75.44±29.66 80.41±23.23 PCS（分） 65.31±15.30 63.12±14.25 MCS（分） 62.54±11.61 58.86±10.21 PSQI（分） 8.63±4.67 8.93±4.17

2.2 2 组病人运动干预退出情况比较 干预6个月后，对照组共退出5例（14.7%），均为主观原因导致：运动易口渴2例、家务疲劳2例、照顾者不支持1例。试验组共退出2例（6.2%），均为须行人工肾移植。

2.3 干预后观察指标评分比较 在干预1、3、6个月时，试验组的PCS和MCS评分均逐渐增加（P＜0.05），试验组和对照组的PSQI评分均逐渐显著减少（P＜0.05）。对照组干预3、6个月时的PCS评分显著高于干预1个月时，干预6个月时的MCS评分显著高于干预1、3个月时（P＜0.05）。干预6个月时，试验组PCS和MCS评分均显著高于对照组（P＜0.05）；干预3、6个月时，试验组PSQI评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 干预1、3、6个月时2组病人PCS、MCS、PSQI评分比较（±s，分）

表2 干预1、3、6个月时2组病人PCS、MCS、PSQI评分比较（±s，分）

注：与干预1个月比较，∗P＜0.05；与干预3个月比较，△P＜0.05；与对照组比较，▲P＜0.05

项目 时间 试验组（n＝32） 对照组（n＝29）PCS 1个月 66.71±13.07 65.82±12.52 3个月 71.64±8.03∗ 68.05±11.57∗6个月 75.43±6.87∗△▲ 69.47±9.79∗MCS 1个月 64.76±7.36 63.32±6.23 3个月 66.82±6.95∗ 64.21±5.08 6个月 70.02±7.77∗△▲ 66.57±4.71∗△PSQI 1个月 8.26±4.34 8.68±3.59 3个月 6.18±3.49∗▲ 7.93±3.23∗6个月 4.97±3.15∗△▲ 6.68±3.09∗△

3 讨论

3.1 MDT团队模式减少了运动干预退出情况 老年MHD病人更易出现肌肉质量和力量的降低，导致运动功能衰退［12］，继而发生生活质量恶化，死亡率增加［13⁃14］。这些病人大多学历不高、理解能力差，亟需得到专业团队的支持。虽然透析期间运动干预的探索逐年增多，但尚未形成体系，医务人员亦存在知识匮乏、过分担忧安全风险的现状。Greenwood等［15］的调查显示，仅11%的医师能够设计具体的运动方案。MDT团队的成立弥补了上述不足，其能更好地取得病人配合并督促病人养成自主运动习惯。中低强度起步、渐进增加的运动理念更容易被医、患、病人家属三方接受，当病人运动意识下降时，康复小组多人员、多举措并行，使之更易回归到运动康复的队列中。

3.2 透析期间运动干预的改善效果 试验组病人的生活质量和睡眠质量均获得稳定、持久的改善。对照组病人在研究初期，由于责任护士缺乏对病人心理状态的关注，使得病人常处于被动运动状态，导致MCS得分增长不明显；而远期来看，由于无法有效提升运动强度、丰富运动方式，通常任由病人自我调整，使得PCS的改善效果无法维持。

3.3 MDT团队模式的优势 本研究对照组和试验组病人在进行运动干预后均受益，但MDT团队模式的优势体现在中、远期阶段。相比其他运动康复团队更多围绕术后病人开展，且具有快速建立、短期效果显著的特点，本干预小组面向的病人长期在院，团队人员到位迅速、人力成本低，亦具备长期观察实施效果的条件。多学科参与全程化的方案制定、营养跟进、心理管理、安全保障、风险预知等在干预期间发挥了重要作用。

老年MHD病人的康复护理必然形成趋势，病人透析龄的纵向延长反映了医疗条件的进步，而生存质量的横向提升同样值得重视。本研究将MDT团队模式与运动康复理念相结合，取得良好效果的同时，也期待为更多医院提供借鉴。下一步的研究中，希望能联合多中心，融入分阶段康复理念，总结不同病人不同时期的具体运动方案，以期形成规范。