蒋娟娟 叶晓霜 江露月 杨娟 严文艳 陈燕 徐吉敏 孙世竹

尿毒症相关性皮肤瘙痒或慢性肾脏疾病相关性瘙痒是尿毒症病人的常见并发症之一。研究显示，超过40%～50%的血液净化病人有不同程度的皮肤瘙痒［1］。尿毒症病人的皮肤瘙痒多因皮肤干燥，血液中大分子毒素水平升高、沉积于皮肤局部等导致，同时病人合并存在骨代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进等异常改变［2］。皮肤瘙痒易反复发生，是临床实践中面临的难题。既往研究发现，针刺治疗可显著改善慢性肾衰竭病人的疼痛，减少蛋白尿，改善皮肤瘙痒症状［3⁃4］。本研究对老年尿毒症皮肤瘙痒病人采用血液灌流联合针刺治疗，观察其对皮肤瘙痒的治疗效果，以期为尿毒症皮肤瘙痒的治疗探索新的方法和思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机选择2020年1～6月南京医科大学附属老年医院门诊及住院进行血液净化治疗的老年尿毒症病人。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）符合2012年国际肾脏病组织肾脏病改善全球预后（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）修订的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）分期为5期的病人；（3）行维持性血液净化治疗时间＞6个月，皮肤瘙痒＞3个月，近期未使用激素等外用药物。排除标准：（1）合并感染、活动性出血、输血、恶性肿瘤、肝脏病变、风湿性疾病、甲状腺功能异常、糖尿病等病人；（2）针刺局部皮肤有感染或破溃等影响行针者；（3）有凝血功能障碍不能行血液灌流治疗者；（4）伴有意识障碍或不能配合进行血液净化的病人。本临床研究符合赫尔辛基宣言，并通过医院伦理审查。病人及家属知情并签署知情承诺书。

1.2 研究方法 按随机数字表将病人随机分为对照组、灌流组、针刺＋灌流组3组。灌流组病人行血液灌流治疗、针刺＋血液灌流组病人行血液灌流联合针刺治疗。所有病人均行规律血液透析治疗，每周3次，每次4 h。血液灌流病人每次治疗2 h，灌流器使用HA⁃130树脂血液灌流器（健帆生物科技集团）。针刺病人每周治疗3次，穴位选取合谷、血海、曲池、足三里、三阴交穴，采用平针平泄法，得气后留针30 min起针。所有病人采用低分子肝素抗凝，使用碳酸氢盐透析液，透析液流量设定为500 mL／min，血液透析器采用REXEED⁃15UC（旭化成医疗器械有限公司），血流量设定为250～300 mL／min。

1.3 研究内容 收集病人基线信息包括人口学特征、原发疾病、合并症及瘙痒评分指标。采用全自动生化分析仪检测血BUN、肌酐、血钙、血磷、血清hs⁃CRP水平，采用双抗体夹心免疫分析方法检测全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平，采用ELISA检测IL⁃6水平。使用1985年Gotch和Sargent修订方法计算单室尿素清除指数（single⁃pool Kt／V，spKt／V），spKt／V＝⁃Ln（R－0.008×T）＋（4－3.5×R）×UF／BW，其中R＝透析后单室血浆BUN／透析前血浆BUN，T＝透析时间，0.008×T＝透析过程中尿素生成的校正因子，UF＝超滤量（L），BW＝透后体质量（kg）。使用尿素下降率（urea reduction rate，URR）评估尿素清除率，URR＝［（透析前血浆BUN－透析后血浆BUN）／透析前血浆BUN］×100%。使用VAS、5⁃D瘙痒评分量表评价皮肤瘙痒情况。

1.4 治疗效果 完全缓解：临床症状消失，5⁃D瘙痒评分较基线下降≥90%；有效：临床症状较前自述改善，5⁃D瘙痒评分较基线下降≥25%，但未达完全缓解标准；无效：临床症状无缓解，5⁃D瘙痒评分较基线下降＜25%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析；等级资料采用中位数及四分位间距（M，IQR）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共纳入45例病人，共3例失访，完成随访42例。其中对照组14例，男9例，女5例，年龄65～92岁，平均（72.93±9.09）岁；血液灌流组14例，男9例，女5例，年龄65～88岁，平均（72.43±7.56）岁；血液灌流＋针刺组14例，男10例，女4例，年龄67～91岁，平均（73.5±7.77）岁。治疗前，3组BMI、spKt／V、URR、血钙、血磷、iPTH、hs⁃CRP、IL⁃6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3组病人BMI、URR、spKt／V、血钙水平差异无统计学意义（P＞0.05），灌流组病人血磷、iPTH、hs⁃CRP、IL⁃6水平较对照组下降（P＜0.05），灌流＋针刺组病人血磷、hs⁃CRP、IL⁃6较灌流组及对照组下降，iPTH较对照组下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组病人治疗前后临床指标变化情况（±s，n＝14）

表1 3组病人治疗前后临床指标变化情况（±s，n＝14）

注：与对照组比较，∗P＜0.05；与灌流组比较，△P＜0.05

项目对照组灌流组针刺＋灌流组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后BMI 23.72±2.14 23.71±2.32 23.34±3.18 23.93±2.37 23.37±1.72 23.93±1.72 URR（%） 69.64±6.74 68.29±5.59 69.43±4.16 70.39±4.17 69.00±4.12 70.75±5.17 spKt／V 1.35±0.20 1.36±0.24 1.34±0.18 1.41±0.16 1.39±0.16 1.57±0.20血钙（mmol／L） 2.31±0.18 2.15±0.14 2.27±0.19 2.23±0.10 2.28±0.19 2.22±0.13血磷（mmol／L） 1.74±0.24 1.83±0.22 1.84±0.09 1.68±0.15∗ 1.77±0.11 1.51±0.19∗△iPTH（pg／mL） 322.69±71.02 346.57±42.71 325.67±58.92 204.14±23.41∗ 301.12±42.83 200.29±24.72∗hs⁃CRP（mg／L） 10.90±1.11 8.70±3.04 9.60±1.06 5.99±2.24∗ 9.10±0.92 3.40±1.52∗△IL⁃6（pg／L） 70.38±17.57 64.14±14.73 64.07±18.05 52.24±14.02∗ 67.72±15.07 38.98±9.26∗△

2.2 治疗前后3组皮肤瘙痒评分变化 治疗后24例病人皮肤瘙痒程度都有不同程度的缓解，治疗有效率为57.14%。秩和检验结果显示，治疗后，灌流组与针刺＋灌流组VAS以及5⁃D瘙痒评分均较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，3组VAS以及5⁃D瘙痒评分差异无统计学意义；治疗后，灌流组与针刺＋灌流组评分较对照组降低，且针刺＋灌流组低于灌流组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后3组病人瘙痒评分比较［（M，IQR），分，n＝14］

3 讨论

祖国医学认为，尿毒症性瘙痒症最主要的特点是无原发性皮肤损害，多因禀赋不足或饮食不洁，湿热毒邪蕴结，耗伤津血生风，风邪走窜皮毛，出现皮肤瘙痒［5⁃6］。本研究针刺选取合谷、血海、曲池、足三里和三阴交，治疗上以祛风止痒为原则，结合养血熄风、清热化湿、活血解毒、益气养阴。合谷、血海、曲池取自手阳明大肠经，与肺经相表里，可疏风解表、祛风止痒、调和气血、舒经通络；足三里取自足阳明胃经，可通经活络、疏风化湿、扶正祛邪；三阴交穴取自足太阴脾经，是足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经交会之处。针刺三阴交可以滋阴益肾、补益心脾。

本研究结果显示：42例病人完成随访，57.14%病人皮肤瘙痒症状有不同程度好转，其中灌流组病人血磷、iPTH、hs⁃CRP、IL⁃6水平较对照组下降（P＜0.05），灌流＋针刺组病人血磷、hs⁃CRP、IL⁃6较灌流组及对照组下降，iPTH较对照组下降。与灌流组相比，针刺＋灌流组病人iPTH无明显变化，其原因可能与样本量较小，iPTH波动范围较大有关。研究结果提示，血液灌流联合针刺治疗可以改善病人的血磷、hs⁃CRP、IL6水平，改善老年尿毒症病人的微炎症状态，从而改善老年尿毒症病人的皮肤瘙痒状况。