傅翀 彭亚利 李光勤

重庆医科大学附属第一医院神经内科（重庆 400010）

良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo,BPPV）是临床上最常见的外周前庭眩晕疾病之一，主要表现为由头部相对位置变化引起的短暂性的眩晕（通常不超过1分钟），大多数患者伴有特征性眼震，可伴有恶心或呕吐等自主神经症状，BPPV在普通人群中的年发病率为1.6%，终生患病率为2.4%[1]。BPPV的基本病理与内耳囊中碳酸钙晶体脱落进入半规管有关，发病高峰在50岁至60岁之间，男女比例约2：1至3：1[1]。BPPV的病因多数是特发性的，但性别、头部创伤、高胆固醇、骨质疏松症、偏头痛以及维生素D缺乏等继发性因素被报道也可以促使频繁的耳石脱离，其中骨密度及血清维生素D水平的下降可能还与BPPV的复发相关[2,3]。精神障碍是全世界最主要的死亡原因之一，据估计每年约800万人死亡可归因于精神障碍[4]。欧洲精神疾病流行病学研究还显示，多达33.7%的人在一生中受到焦虑症的影响，其中女性是男性的2倍[5]。

眩晕和平衡障碍的患者中，约有30%-50%的患者合并精神障碍[6]。国内有研究者发现约28.23%的眩晕患者被确诊为BPPV，而精神性眩晕患者可占总的眩晕就诊者的5.59%[7]。近年来越来越多的研究开始关注BPPV与焦虑抑郁的关系。Kozak等[8]的研究结果显示BPPV患者的抑郁、广泛性焦虑和强迫症人格障碍的患病率较普通人群更高；最近的一项前瞻性研究的结果显示BPPV患者的贝克焦虑量表（BAI）评分（16.4分）高于对照组（12.7分），说明BPPV患者的焦虑水平更高[9]；另外两项大规模、以人群为基础的回顾性研究已证实焦虑、抑郁症的患者患BPPV的风险高于健康对照组，危险比分别为2.52和1.79[10,11]。以上研究证明BPPV与焦虑抑郁共病的发生率明显高于普通人群，但目前关于BPPV与焦虑抑郁共病因果关系的相关研究仍然较少，有趣的是，Monzanl[12]发现BP‐PV患者在眩晕发作前一年，其负性生活事件、客观负性影响和控制力差的发生率、焦虑、抑郁、躯体化水平以及强迫态度均明显高于对照组，这暗示了情绪应激可能是前庭功能障碍的触发因素。眩晕患者的焦虑抑郁情绪在临床中易被低估，未经治疗或处理不当则会造成过度医疗投入，增加患者主观残疾程度，影响生活质量，因此临床医师应提高对BPPV和精神性眩晕及两者共病关系的认识[7,13]。

1 焦虑抑郁对BPPV疗效与预后的影响

目前BPPV的主要循证治疗仍是手法复位，手法复位疗效肯定、方法简单，远期疗效好[14]。但患者的性格、精神病理和主观幸福感对眩晕和眩晕的长期预后起着重要的预测作用[15]。患者的心理状况，尤其是抑郁情绪常被临床医生忽视，在临床诊疗过程中应增加对患者心理状态的关注，及早给予心理疏导或干预。

1.1 影响手法复位的治疗效果及预后

心理因素以复杂的方式影响疾病活动和对治疗的反应。焦虑抑郁状态可以显著降低BPPV患者首次手法复位治疗的疗效，并且在治疗后6个月内有更明显复发的可能[16]。平衡障碍的恢复是一个习惯化和再学习的过程，涉及许多不同的结构、机制与活动，心理因素还可能会影响平衡障碍的恢复，导致长期的眩晕或头晕[17]。

1.2 增加RD以及继发持续性位置性知觉性头晕（PPPD）的发生风险

RD是一种常见的自限性疾病，多见于老年人，可能发生在BPPV物理治疗后。RD与导管内持续的碎片、治疗后前庭适应延迟、其他前庭功能障碍、眩晕持续时间、精神并发症及椭圆囊功能障碍等因素有关[18]。一项前瞻性研究发现RD发生的概率随头晕残疾量表（DHI）问卷情绪亚域（DHI-E）分数的增加而增加，情绪障碍可能是引起RD的重要危险因素[19]。继发持续性位置性知觉性头晕（PPPD）是一种与前庭疾病、心理人格特征密切相关的姿势平衡障碍，BPPV以及焦虑抑郁情绪也是PPPD的危险因素[20]。因此，我们有必要及时对可能发展为RD以及PPPD的高危患者进行合理的干预。

2 BPPV与焦虑抑郁共病的联系与机制

Furman等[21]认为前庭疾病和精神疾病之间的原发或交互性联系可能与潜在的神经回路，包括臂旁核、前庭皮质通路和蓝斑前庭通路以及5-羟色胺能神经传递密切相关。尽管情绪障碍与BPPV之间目前尚没有病理生理联系的直接证据，但已有大量研究证实焦虑抑郁的患者存在神经炎症和神经内分泌反应受损，而相似的炎症过程和神经内分泌功能障碍则被认为是BPPV的重要病理生理因素。

2.1 氧化应激与神经炎症

焦虑抑郁患者发生BPPV风险增加的病理生理机制可能是从炎症过程开始的。神经炎症被认为在BPPV的病理生理学中起着关键作用，有研究提示BPPV患者的总抗氧化水平较低，其中IL-1β和氧化应激参与了BPPV的发病过程[22]。而抑郁情绪通过相似的炎症反应，如促炎细胞因子诱导内皮细胞氧化应激引起反复的血管痉挛，耳石从黄斑上皮移位导致BPPV的发生[23]。

2.2 神经内分泌功能障碍

焦虑抑郁情绪引起的神经内分泌反应受损可能导致BPPV。引起焦虑抑郁的心理应激源会导致下丘脑-垂体-肾上腺轴的异常激活，可能引起神经内分泌反应功能障碍[24]。神经内分泌功能障碍会引起内耳血流失衡，影响内耳稳态，被认为是发生BPPV的潜在危险因素[25]。

2.3 5-羟色胺功能障碍与免疫系统失调

抑郁症中BPPV的发展也可能是由5-羟色胺功能障碍引起的。前庭核复合物由大量的5-羟色胺受体组成，而缺乏5-羟色胺则可能会对神经元的电生理活性和前庭核复合物功能障碍产生重大影响[26]。另外在抑郁症中经常观察到免疫系统失调，有研究者[27]曾提出免疫系统的直接或间接攻击可能导致前庭功能异常，从而产生内耳碎屑。

3 BPPV与焦虑抑郁共病的危险因素

BPPV患者的焦虑抑郁与许多因素相关，除社会经济、心理因素外，还包括年龄、性别、不同半规管类型的BPPV以及病变侧、健康焦虑水平以及其他合并症等因素。

3.1 年龄

年龄是发生BPPV与焦虑障碍的主要危险因素之一[1,5]。老年相较中青年BPPV患者的焦虑程度更重，因为老年患者对眩晕认识水平低，较易将眩晕症状与卒中等致残、致死率较高的疾病相联系，另外老年患者治疗后在平衡和自我感觉方面的改善较少，进一步影响精神状况，故而易产生焦虑情绪[19,28]。

3.2 性别

性别是精神障碍和BPPV常见的危险因素[1,4,5]。Ferrari[29]提到女性较男性遭受眩晕的心理影响更大，尤其是焦虑、抑郁、躯体化和恐怖等症状，提示女性可能存在的易感作用。因此女性是BPPV患者发生情绪障碍的重要中介因素。

3.3 不同半规管类型的BPPV以及病变侧

有研究发现后半规管BPPV和混合半规管BPPV患者更易伴发焦虑抑郁情绪，这可能与眩晕发作的诱发体位有关，而且复杂的诱发体位还会增加患者预防眩晕发作的难度，使患者对眩晕发作的预防能力较低，产生心理恐惧，易伴发焦虑抑郁的心理情绪[30]。除了半规管类型的影响，有研究者[31]发现治疗前右管受累的BPPV患者的焦虑评分显著高于左管受累患者。有趣的是，既往有研究发现右半球肿瘤患者比左半球肿瘤患者有更高的焦虑水平[32]；另外在惊恐障碍患者中，还发现右侧海马旁回的血流量较左侧增加[33]。因此BPPV患者的焦虑水平可能与病变侧存在关联，原发疾病的偏侧性对焦虑症状的影响值得在今后的研究中给予更多的关注。

3.4 治疗后RD

RD的经历可能是所有个体患焦虑症的危险因素。研究发现BPPV患者手法治疗后RD症状组的汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、头晕残疾量表（DHI）评分均高于无RD症状组，而且DHI评分与HAMA评分存在正相关关系[34]。

3.5 既往精神病史及其他合并症

前庭症状不仅与精神疾病发病率之间存在显著的相关性，既往的精神病史也会影响BPPV患者精神症状的发生和进程[35]，Cohen等[36]发现患有其他合并疾病的BPPV患者同样也会有增加眩晕、焦虑和失衡的风险。此外，存在脑血管病的焦虑症患者更易新发BPPV[10]；甲状腺功能亢进和系统性红斑狼疮也是抑郁症患者发生BPPV的潜在危险因素[11]。

4 BPPV与焦虑抑郁共病的治疗进展

BPPV患者存在负性情绪，这些心理因素反过来又可能成为眩晕反复发作和持续性头晕以及前庭功能障碍的危险因素，形成恶性循环，因此对情绪障碍的干预措施仍旧很有必要。目前对BPPV患者合并焦虑抑郁的干预措施主要包括心理干预及药物干预。

4.1 抗焦虑药物治疗

目前对合并焦虑抑郁情绪的BPPV患者抗焦虑药物的使用仍存在争议。有研究人员[37]发现使用抗焦虑药物的BPPV患者的DHI总分以及功能和情感分量表得分的下降幅度较对照组显著。但在Martelucci等[19]的研究随访中发现BPPV患者从治疗后2周开始有焦虑减轻的趋势，认为焦虑抑郁可能随着RD的消失而减轻，而RD是一种自限性疾病，因此不需要进行抗焦虑治疗。但耳石复位联合抗抑郁药物的治疗报道很少，可能是因为抗抑郁药物潜在的不良反应，会引起其他的并发症，不易广泛推广。

4.2 心理干预

心理干预疗法主要包括认知疗法与行为疗法，认知治疗技术同各种行为治疗技术相结合，形成了一种理论和实践体系—认知行为疗法（CBT）。认知干预主要由专业心理医师完成，通过调整认知从而改变已形成的病态心理防卫机制。研究发现采用心理干预联合手法复位治疗的患者的焦虑、抑郁量表评分下降较单纯手法复位疗效更明显，患者在经过认知干预后，对疾病恐惧感降低，主观能动性增强，积极配合行为干预即手法复位，从而加快了疾病向良性循环转归[38]。

4.3 其他

一项前瞻性观察队列研究报道在难治性BPPV患者中采用复位椅治疗后DHI、HADS评分均显著降低，说明对于常规治疗无效并有严重主观症状的患者可行复位椅治疗[39]。另外有研究证明运用中医头针以及益气聪明汤治疗能改善BPPV患者复位后的残余症状及焦虑抑郁情绪[40,41]。但现阶段对BPPV患者焦虑抑郁的干预措施与机制尚缺乏高质量证据支持，需进一步确定干预标准，进行个体精准化治疗。

眩晕患者的前庭症状和精神症状之间的相互关系仍是一个争议性的主题。近年来，BPPV与焦虑抑郁的共病已经引起了人们的重视，国内外学者对此开展了大量的研究，但仍有许多问题尚未得到解决。焦虑抑郁与BPPV可能互为因果，但两者的关系并不明确，并且BPPV焦虑抑郁共病的发病机制尚不清楚，具有心理因素的BPPV的干预仍缺乏高质量的证据支持。目前的医疗系统需要更进一步地证据支持和优化精准医疗的流程。这些问题的解决还需要耳鼻咽喉科、神经病学科、精神心理等多学科之间的协作，未来仍需大量临床与基础研究对此进行更深入的探索。