宣铭杨 周冰莹 马棣元 庞然

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是以排尿踌躇、排尿困难等排尿期症状，以及尿频、尿急、夜尿增多等储尿期症状为主要临床表现的疾病，严重时甚至可出现尿潴留和梗阻性肾病。流行病学显示，中国症状性前列腺增生(symptomatic BPH，指有下尿路症状的BPH)在50岁以上人群中患病率约为10.66%，70岁以上人群中患病率约为14.67%[1]，因此积极防治BPH具有重要意义。中医治疗以辨证论治为核心，通过对患者进行个体化治疗，能最大限度缓解患者症状，改善生活质量。根据BPH临床表现，中医应属“精癃”等病，总属“前窍不通”范畴；病理上，BPH为前列腺移行带基质细胞与上皮细胞增生，压迫尿道及膀胱出口产生梗阻[2]，亦与“前窍不通”相通[3]。笔者基于李东垣《脾胃论》“脾胃虚则九窍不通论”，结合临床实际，运用补中升阳泻阴火法治疗BPH，取得满意疗效。兹就相关辨治阐述如下。

1 李东垣“脾胃虚则九窍不通论”提示从脾胃论治BPH的可行性

1.1 “窍”为沟通人体内外之孔洞、通道

“窍”是中医理论的重要概念。《说文》：“窍，空也、穴也。”可以认为，“窍”用于人体，其本义在于指代人体与外界相通的孔洞，反映其连接内外、沟通表里的功能。中医学中“窍”首载于《黄帝内经》，涉及“上窍、下窍” “清窍、浊窍” “九窍、七窍”等不同名称和概念，如“故圣人抟精神……失之则内闭九窍”(《素问·生气通天论篇》)、“五脏常内阅于上七窍也”(《灵枢·脉度》)等。“窍”具体指何意、代何物，古今医家对此看法不一。除孔洞外，“窍”常可引申为窍穴、通道、关键等义。如“浊又殊，窍道别。淋出溺窍，浊出精窍”(《医学三字经》)，即分别以“溺窍”“精窍”指代通向膀胱和精室之通道。李东垣《脾胃论》援引《黄帝内经》“脾不及，令人九窍不通”“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”以及“头痛、耳聋、九窍不利，肠胃之所生也”等原文，得出“胃气一虚，耳、目、口、鼻俱为之病”的结论。据此有部分学者认为，东垣所谓“九窍”即指头面七窍，实则不然。通过阅读原文，可发现李东垣认为腠理、喉咙等亦属“窍”，如“清阳发腠理，毛窍也”(《脾胃论·阴阳升降论》)“声音……在人为喉之窍”(《脾胃论·五脏之气交变论》)。故笔者认为，东垣《脾胃论》所谓“九窍”，“九”为约数，表示量多之义，不单局限于某“九个窍”，而是统括人体五脏六腑、四肢百骸、表里内外之“机窍”“关窍”。近年来亦有学者提出，临床上广义的“九窍”，当泛指人体中的各种窍道，还应包括“胞宫阴道”“脉道”等[4-5]。目前临床一般所称“九窍”，包括眼、耳、口、鼻头面七窍，以及前后二窍，其中前窍又称前阴，即小便之窍、尿道。BPH不论是观其排尿困难的临床症状，还是察其尿路梗阻的病理表现，均可归属于“前窍不通”范畴。故BPH当属“九窍不利”病之一。

1.2 脾胃健运是前窍通利的生理基础

“肾司二阴”思想长期指导着中医对前窍不利相关疾病的理论和实践[6]。而事实上，早在《黄帝内经》中就已经对脾胃和前阴的关系做了相关论述。《素问·厥论篇》：“前阴者，宗筋所聚，太阴、阳明之所合也。”脾胃和前窍生理关系密切，主要表现在化生气血、升降气机和先后天相互资生三个方面。

1.2.1 脾胃健运则水液代谢正常 脾为后天之本，气血生化之源。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……下输膀胱”，脾胃运化食物，以化生气血津液，濡养五脏六腑、四肢百骸，参与人体新陈代谢，经由三焦的运输，“清阳出上窍，浊阴出下窍”，最终大量代谢废物从前窍离开机体。如若脾胃失其健运，则气血生化乏源，三焦水液代谢失常，患者往往出现小便不利等BPH类似症状。张仲景熟谙“水液代谢依赖脾胃健运”之理，创立了大量健运中焦以利水之方，如苓桂术甘汤、苓桂枣草汤、茯苓甘草汤等，多次且大量使用桂枝、白术、炙甘草、生姜等健脾、温脾之药以利水[7]。“人之所有者，血与气耳”。由此可见，脾胃的运化功能是机体水液代谢的基础，亦是前窍通利之本。

1.2.2 脾胃健运则升清降浊有序 人体尿液之正常排泄，与肺之宣降、脾之转输、肾之开阖和肝之疏泄等息息相关，均有赖于一身气机正常流转。《类经》：“枢利司升降而主乎中者也。”脾胃功能正常，则升清降浊有序，脏腑功能协调，机体水液因而得以正常输布。高荣林教授认为，临证治疗BPH等“前窍不通”相关疾病，应重视调畅气机，可采取“持中央、运四旁”原则，以调理脾胃气机升降为主[8]。用药上可用柴胡、升麻、葛根助脾阳升运，厚朴、陈皮、升降助胃气和降。脾升胃降，气机运转，升清降浊有度，自然前窍通利。

1.2.3 脾胃健运则先后天互相资生 与前窍联系最为密切的肾，更与脾关系紧密。肾为先天之本，脾肾之间的关系主要表现在先后天互相资生。脾胃运化水谷之功能，有赖于肾精和肾气的资助，始能健旺；而肾所藏先天之精，亦需后天之精的充养，方能充盛。就水液代谢方面，脾阳根于肾阳，脾运化、转输水液之功能，有赖于肾阳的温煦、蒸化；而肾主司水液代谢的功能，亦需脾土的制约，才能开阖有度。

2 “脾胃不足，荣气下流”是BPH的重要病机

李东垣继承了《黄帝内经》“百病皆由脾胃衰而生” “中气不足，溲便为之变”等观点，提出对后世辨治内伤杂病影响深远的“阴火”理论，同时对“脾胃虚致前窍不通”相关病机进行了简要而精彩的发挥，散见于《内外伤辨惑论》《脾胃论》等著作中。基于李东垣“阴火”理论，以及现代医学对BPH发病机理的研究，笔者认为BPH证属正虚邪实，以脾虚为本，湿浊为重要病理产物，“脾胃不足，升降失调，湿浊下流，肾失开阖”为基本病机，病位以脾、肾为主。

2.1 脾胃不足为BPH根本原因

《内外伤辨惑论》：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。既脾胃虚衰，元气不足。”脾虚是BPH的根本原因。BPH患者起病多缘于饮食不节、直伤脾胃，或情志过极、横逆犯脾，或久坐伤肉、体病及脏等因素，导致脾胃受损，运化失常，气血生化乏源。气虚则推动无力，水湿不化，聚而成浊。湿浊日渐积聚，为后续疾病的发生和进展埋下伏笔。本病患者临床多表现为乏力、腹胀，均为脾胃气虚，中焦气滞所致。

现代研究发现[9]，肥胖是BPH的独立危险因素，高血压、高血脂、糖尿病等代谢综合征与BPH的发生密切相关，而体育运动的稀缺和不健康的饮食结构亦会促使BPH的发生，亦证明了脾胃不足在本病发生、发展中的关键作用。

2.2 湿浊为BPH重要病理产物

基于BPH病发于下，病程迁延等特点，笔者认为湿浊当为本病重要病理产物。《内外伤辨惑论》：“盖脾胃不足，荣气下流……乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲。”患者脾胃气虚日久，则湿浊渐生。《素问释义》：“气化……实则闭癃。”一方面，湿为阴邪，易阻滞气机，致使全身气化失调，水液代谢不利，发为本病；另一方面，湿邪为病，其性重着、粘滞、趋下，“谷气下流”，循经及肾，蓄积于肾脏，阻碍肾精气化、肾阳蒸腾，肾失开阖，出现尿频、尿急、淋漓不尽等前窍不利的症状。

此外，部分患者纵欲过度，忽视生殖器卫生，“邪之所凑，其气必虚”，感染毒邪。而前列腺解剖位置又处于会阴，易受压迫，具有易阻易瘀的特点[10]。湿浊、毒邪、瘀血等积于前阴，压迫尿道及膀胱出口，产生梗阻，致使本病日久加重。多种病理产物互相搏结，胶结难去，成为本病缠绵难愈的重要原因。

3 “补中升阳泻阴火法”是BPH的重要治法

基于上述病因病机以及临床观察，笔者认为，治疗BPH当重视其脾虚为本，湿浊、毒邪、瘀血为标的疾病本质，鉴东垣“阴火”理论，遵“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”的治疗方法。

3.1 补中以益气

脾胃不足为BPH的根本原因，因此治疗首重“补中”以益气。而“补中”点睛之处，在于重用黄芪、人参和炙甘草。《脾胃论》称三药为“除湿热烦热之圣药也”。“盖人受水谷之气以生，所谓清气、荣气、卫气、春升之气，皆胃气之别称也”。以参、芪、甘等甘温之药，扶助脾胃，使元气得复。元气既建，升降得因，中阳以升，阴火自潜，因此“补中”为后两步“升阳” “泻阴火”治疗的基础，不可忽视。“既下流，其心肺无有禀受，皮肤间无阳，失其荣卫之外护”，BPH可由外感邪毒引发，通过“补中”固护卫气，加上良好的生活宣教，可以避免患者再次染邪。

3.2 升阳以调气机

“通补则宜，守补则谬”。在“补中”的基础上，需针对BPH“气机升降失调”的病机，予“升阳”法治疗。《脾胃论》：“下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏……而百病皆起。”当以“诸风药，生发阳气，是令阳气升……而令走九窍”。临床常用升麻、羌活、防风、葛根、细辛等，易水学派称之为“风升生”药，借其升发、向外、向上之性，使全方达到升阳胜湿、疏肝益脾、调畅气机的作用。在使用“升阳”法时，也当遵东垣“风药损人元气而益其病”之古训，临床使用应“少佑之”，适当减少风药的味数和药量。如何选择最适合BPH的风药？笔者认为，同样可遵易水学派“脏腑辨证”之法，选用入足太阳膀胱经之羌活最为切合病机。

3.3 泻阴火以祛湿泄浊、补肾益精

东垣在《兰室秘藏》指出：“甘温益中气，佐以甘寒之品以泻阴火，用黄连黄柏知母之类。”何为“阴火”，古今医家说法不一。考《内外伤辨惑论》，东垣于朱砂安神丸方后自注：“《内经》曰：热淫所胜，治以甘寒，以苦泻之。以黄连之苦寒……除湿热为君。以甘草、生地黄之甘寒，泻火补气，滋生阴血为臣。”故笔者认为，湿浊、湿热及阴精亏损是“阴火”的这一病理概念的重要组成部分，而BPH“泻阴火”尤当以甘、苦、寒之药祛湿泄浊、补肾益精，前者可用黄柏、茯苓、泽泻、独活等，后者则以生地、知母等为主。

在补中、升阳、泻阴火三法基础上，临床可根据患者具体病情，择机加入理气、活血、泄浊、解毒、开窍之品，随证治之。

4 病案举隅

患者，男，65岁，2020年11月28日就诊。患者进行性排尿困难两年余，继而出现尿潴留。2019年11月于河北某医院行经尿道前列腺电切术，术后患者仍无法自主排尿，于北京某医院行尿动力学检查，提示膀胱逼尿肌收缩力弱，予维持导尿治疗。2020年9月，患者为求进一步治疗，于中国中医科学院广安门医院泌尿外科再次行经尿道前列腺电切术，术后患者虽可自主排尿，但仍排尿困难明显，遂来门诊以求中医治疗。就诊时患者排尿不畅，排尿无力，尿线细，尿后淋漓不尽，夜尿3～4次，伴四肢乏力，困倦，精神欠佳，畏寒、纳差、腹胀，大便粘腻不爽。舌淡胖，苔白腻，脉沉滑。超声提示排尿后膀胱残余尿240 mL，尿流率提示最大尿流率仅3.5 mL/秒。中医诊断：癃闭(脾胃虚弱，湿浊下注证)；治以补脾胃，升阳，泻阴火为法；处方：蜜黄芪60 g、人参9 g、蜜甘草10 g、茯苓15 g、炒苍术15 g、陈皮10 g、炒王不留行30 g、羌活6 g、黄柏10 g、薏苡仁30 g、石菖蒲15 g、乌药10 g、益智仁20 g、菟丝子15 g、枸杞子15 g、杜仲15 g、红景天15 g、当归15 g、生地黄30 g，14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。嘱患者定期复查膀胱残余尿超声。

2020年12月14日二诊：患者夜尿次数较前减少，每晚1～2次，排尿不畅、淋漓不尽、排尿无力等症状减轻，仍四肢乏力、困倦、腹胀畏寒。舌淡胖，苔白腻，脉滑。泌尿系超声提示残余尿量110 mL。中医辨证为脾虚湿滞，升降失调证。于前方去薏苡仁、石菖蒲、王不留行，加柴胡6 g、砂仁10 g、知母12 g。

2021年1月26日三诊：患者诉上述诸证进一步减轻。舌淡胖，苔白腻，脉滑。守方调理善后。后平均每月随访1次至今，患者残余尿波动在0～20 mL，症状控制平稳。

按 本案患者刻下表现排尿不畅、排尿等待、淋漓不尽等，为“前窍不利”典型症状，结合困倦乏力、畏寒纳差、腹胀便黏及舌淡胖、苔白腻、脉沉滑等症，证属脾胃气虚，湿浊下流。中医治疗以补中、升阳、泻阴火为法。方中重用蜜黄芪、人参、蜜甘草甘温以补中，少用羌活、陈皮(《内外伤辨惑论》补中益气汤方后注谓其能“助阳气上升”)以升阳，以茯苓、黄柏、生地、菟丝子、枸杞子等泻阴火，另以红景天、当归活血化瘀，苍术、薏苡仁祛湿化浊，石菖蒲解毒辟浊，王不留行开窍通络。标本同治，协调用药。二诊时，患者“前窍不利”诸症缓解，中医证型辨为“脾虚湿滞，升降失调”，加柴胡升举阳气，砂仁化湿行气。患者气虚为本，不可久用通利之品，故去薏苡仁、石菖蒲、王不留行，加知母配合黄柏、砂仁，即“封髓丹”，于“泻阴火”中内藏“固肾精、益气化”之意。三诊时患者症状进一步减轻，膀胱残余尿量减少，疗效肯定。

5 小结

笔者基于东垣学说理论和临床实践经验，认为BPH的中医证候有其鲜明的特点，当属“脾胃虚则九窍不通”范畴，其“脾胃气虚、升降失调、湿浊下流、肾失开阖”为本病的病机关键，与东垣提出“阴火”理论类似，治疗可遵“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”之法，随证加减，临床取得一定疗效。